河南省三级综合医院执业评审细则（2022版） 评审项目 序号 评审内容 分值 评审方法 一、床位规模 （7分） 1 医院床位总数≥500张 ★ 现场查看床位数与申报床位数是否一致。床位<500张 单项否决。 2 重症医学科（含所有专业 ICU）的床位数占医院实际开放床位数比例 2%-8%。 4分 现场查看重症医学科床位数，不达标不得分。 3 外科床位数占医院实际开放床位数比例≥30%。 3分 现场查看外科床位数，不达标不得分。 二、科室设置 （20分） 4 临床科室：至少设有心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液内科、内分泌科、神经内科、肾内科、普通外科、骨科、 神经外科、泌尿外科、胸外科、妇科、产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、精神科（门诊）、感染性疾 病科、肿瘤科、急诊医学科、重症医学科（ICU、CCU、RICU、EICU、NICU、PICU等）、麻醉科、康复医学科、中医科、 预防保健科。 ★ 实地核查医院临床科室设置、人员注册等；科室设置 不全或设置不符合规定单项否决。 5 临床科室独立设置。 10分 临床科室是否有相关独立设置的病区。一个临床科室 未独立设置扣2分。 6 医技科室：至少设有药学部、手术部、介入手术室（或在手术部设介入手术间）、医学检验科、医学影像科、输血科、 消毒供应中心、病理科、营养部（科）和相应的临床功能检查室。医技科室设置符合规定和要求。 ★ 现场查看医技科室设置、人员情况。科室不全或不能 满足临床需要单项否决。 7 职能科室：至少设有医务、医疗质量、护理、感染防控、病案（统计）、信息等专业科室（部门）。 ★ 现场查看职能科室设置、人员情况。科室不全或不能 满足临床需要单项否决。 8 建设有三级医院胸痛、卒中、创伤中心，并经省卫生健康委验收达标。 ★ 现场查看达标文件，不符合要求单项否决。 9 按照卫生健康行政部门核定的诊疗科目、批准
1 护理质量管理细则 一、奖励： (一）对主动上报没有医疗争议的不良事件给予奖励 ，奖励 10 元/例. （二）按要求参加考试，每次考试取前 3 名分别给予奖励，奖励方法 按医院标准进行。 二、处罚: （一）护士素质 着装整齐，佩证上岗；戴挂表，不戴耳环（耳钉)、戒指、手镯（链）、 脚链； 头发用发夹网起,前不过眉， 后不过颈肩； 穿工作裤或肉色袜， 裙子、 衣服帽子不露出工作服外；不穿高跟鞋、响底鞋、拖鞋；不浓装艳抹,不涂 指甲油；精神饱满，仪态端庄，站立、行走姿势优美，步态轻盈敏捷，符 合护士礼仪要求；严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度；服务态 度好. 1、违反护士行为规范者处 50 元/次罚款;导致不良影响者按相关管理 规定执行; 2、因服务态度差或未尽岗位职责被投诉,经查证属实处 50 元/次罚款; 被投诉到政府部门、消协、 12345 热线，经调查属实的,处 100 元/次罚款； 年内同一人 3 次以上（含 3 次）被投诉的，交院办公会处理； 3、护士不服从轮科安排，按医院相关管理规定处理； （二)基础护理及危重病人护理:
护理质量管理细则 一、奖励： (一）对主动上报没有医疗争议的不良事件给予奖励 ，奖励 10 元/例. （二）按要求参加考试，每次考试取前 3 名分别给予奖励，奖励方法 按医院标准进行。 二、处罚: （一）护士素质 着装整齐，佩证上岗；戴挂表，不戴耳环（耳钉)、戒指、手镯（链）、 脚链；头发用发夹网起,前不过眉，后不过颈肩；穿工作裤或肉色袜，裙子、 衣服帽子不露出工作服外；不穿高跟鞋、响底鞋、拖鞋；不浓装艳抹,不涂 指甲油；精神饱满，仪态端庄，站立、行走姿势优美，步态轻盈敏捷，符 合护士礼仪要求；严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度；服务态 度好. 1、违反护士行为规范者处 50 元/次罚款;导致不良影响者按相关管理 规定执行; 2、因服务态度差或未尽岗位职责被投诉,经查证属实处 50 元/次罚款; 被投诉到政府部门、消协、12345 热线，经调查属实的,处 100 元/次罚款； 年内同一人 3次以上（含 3次）被投诉的，交院办公会处理； 3、护士不服从轮科安排，按医院相关管理规定处理； （二)基础护理及危重病人护理: 护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理 服务；落实分级护理；护理级别与病情相符；落实基础护理. 1、每天用一次性床刷套湿式刷床，实行一人一刷套；及时更换床单位, 被褥清洁干燥、无血迹、污迹；病人离院后做好床单位的终未消毒。未进 行晨间护理，查证属实者,每组处 50元/每天罚款；病人睡湿床褥者处当班 护士 50 元/次罚款; 1
质控细则 当病理诊断为M8375%，且动态编码为0：肾上腺皮质腺瘤，混合细胞时，主要诊断必须为 D35.0% 当诊断编码中同时包含S28和S38的编码时，需添加综合编码T04.1 手术及操作编码17为灰码 Z34 正常妊娠监督 有死亡，属于低风险死亡病例（请注意正确选择主要诊断） J33 鼻息肉 有死亡，属于低风险死亡病例（请注意正确选择主要诊断） 当病理诊断为M8080%，且动态编码为2：凯拉增殖性红斑时，主要诊断必须为D07.4% 当病理诊断为M9090%，且动态编码为3：卵巢甲状腺肿，恶性时，主要诊断必须为C56% 肿瘤疾病总费用住院费用<=3500000元,其他疾病总费用住院费用<=1500000元 当诊断编码出现B17.200急性戊型病毒性肝炎时，提醒编码员若合并有黄疸R17.X00，若有则 修正编码为B17.202病毒性肝炎戊型急性黄疸型 手术及操作编码5不为空,手术操作日期5不应为空 当手术编码存在97.3700x001气管插管去除时，疾病诊断必须有Z43.000x002气管套管拔除 当同时出现J37.000慢性喉炎和J42.x00x001慢性气管炎，建议合并编码至J37.100慢性喉气 管炎 如有麻醉医师，手术及操作编码不能为空 其他诊断编码6只适合女性 血费不可小于零 手术及操作编码15不为空,手术操作日期15不应为空
透析室绩效考核细则 第一篇：透析室绩效考核细则 透析室绩效考核细则 为了规范透析室工作，不断提高透析治疗质量，按照我院医改精 神，结合我科实际，制定透析室绩效考核细则。 一：透析室绩效考核方法 按照《河南省医疗机构质量评价标准及方法》，结合《河南省第 二周期医院评审及综合评价标准》考核，采用不定时考核、综合考核 和单项考核的方法，对透析室进行质量绩效考核奖惩。 二：绩效考核项目：综合考核、单项考核 （一）综合考核项目及方法 1.健康教育质量：覆盖率 100%，一位病人不宣教扣 0.1 分。 2.消毒隔离质量：满分 100 分，100 分为合格；低于合格标准， 每下降 1 分扣 0.1 分。 3.护理记录单书写质量 每页满分 100 分，每页≥95 分为合格;低于标准，每页下降 1 分 0.1 分。4.急救药品、物品管理质量： 满分 100 分，急救药品、物品完好率 100%；低于合格标准，每 下降 1 分、下降 1%各扣 0.1 分。 5.各种登记本质量：满分 100 分，每下降 1 分扣 0.1 分。 6.基本护理规章制度执行情况：满分 100 分，每下降 1 分扣 0.1 分。7.技能考核： （1）护理技术操作规范、熟练：操作成绩 90 分为合格，不合格 者扣 0.2-0.5 分。 （2）护理人员能有效使用相关抢救仪器，急救技术和急救护理操 作规范、熟练；操作成绩 90 分为合格，不合格者扣 0.2-0.5 分。 8.专业知识考核：考试成绩 60 分为合格，不合格者扣 0.2-0.5 分。 9.满意率： 透析者对医护人员人员工作满意率：≥90%为合格；低于标准，
医务科考评表（试行） 序号 一级 指标 二级 指标 分值 考评内容 考评标准 扣分原因 得分 行风 建设 5 1、加强政治理论学习,遵纪守法，严格执行医疗卫生行风建 设“九不准”规定； 2、不利用工作之便谋取私利，不收受药品、医用设备、医 用耗材等生产、经营企业或经销人员给予的财物、回，扣以 及其他不正当利益，不以介绍患者到其他单位检查、治疗和 购买药品、医疗器械等为由，从中牟取不正当利益。 1、触犯法律，违反医疗卫生行风建设“九不准 ”规定的不得分且每项，扣1分； 2、收受贿赂、获取不正当利益，收到举报一经 查实，不得分且每项，扣2分，情节严重移送司 法机关。 1 行风建设 （10分） 科室 管理 5 1、建立会议制度,有计划地召开科室周例会、科务会，认真 传达上级工作精神，完成本职工作； 2、及时宣传、报道科室先进典型、好人好事、助人为乐 等； 3、认真执行考勤制度，无迟到、早退、脱岗、干私活等现 象，因公外出办事交待去向； 4、在岗期间着装整洁，挂牌上岗，不浓妆艳抹，不做与工 作无关的事情，不在医疗场所吸烟。 1、无会议制度、计划、总结，每缺一项，扣1 分，本职工作未完成，扣1分； 2、不履行考勤制度发现一人次，扣1分； 3、着装不整，未挂牌，浓妆艳抹，做与工作无 关的事情，在医疗场所吸烟，每违反一项，扣1 分。
1 临床医疗科室医疗质量通用考核表 考核内容 1、依法执业 2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律 3、行为规范 4、执行首诊负责制，无推委、拒诊、遗弃病人 5、医患沟通。 内容应具体写出：对病人的诊断、影响、治疗措 施、方案、病情变化、有创诊疗、风险处置、变更治疗方案、 贵重药品、发生欠费、术前、术中改变术式、麻醉前、输血 前、医保外药品、出院注意事项等。 6、医疗技术准入，重大、致残手术报批 7、合理用药 8、合理检查 9、合理治疗 10、查对制度 11、认真完成门诊处方、门诊病历 12、科内质量管理 13、医疗核心制度知晓情况 考核方法与扣分标准 抽查的病历中，发现有无证人员单独执业或者超范围执业，扣 2 分。 迟到一人扣 1 分，迟到达半小时扣 2 分；经查擅离职守扣 5 分；旷工与擅离职守，另行处 理。 不戴胸卡每次扣 1 分，态度不好扣 1 分，吵架扣 2 分并另行处理(以病员投诉核实为准)。 查实扣 5 分，情节严重报院办公会讨论处罚。 未及时医患沟通及记录，每次扣 2 分，记录简单有安全隐患扣 1 分，缺相关知情允许书扣 2 . 未报批扣 2 分。凡擅自开展新技术、新项目，查实扣 5 分，另报院办公会讨论处罚。 重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项扣 1 分；抗菌素不合理联合使用扣 1 分；选用抗 菌药物不当扣 1 分。药品比例超标按医院相关文件执行。 查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣 1 分；特殊检查未征 得病员及家属允许扣 1 分；查当月 CT、X 光片，阳性率＜70%分别扣 1 分。 查阅病历，无适宜治疗计划扣 1 分；特殊治疗未征得病员及家属允许扣 1 分；输血无明确 指征扣 1 分。 每发现一次违规者扣 2 分，情节严重造成重大医疗安全事件扣 5 分。 门诊处方、门诊病历扣分见门诊医疗质量考核。 查科主任手册记录，
1 医院医疗质量管理与考核细则 一、 医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环 境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医 疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、 常规；（3)医疗流程；（4)医疗质量考核标准。 2、人力资源管理:按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安 排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线:信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室、等科室、 深入到一线，服务到临床一线,坚持下送下收. 4、方便快捷舒适服务,让病人满意服务。交费缩短时间,未检查完或门诊病人 未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员 煎药，有水服药,为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境 等。 （二）环节质量管理: 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来 的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查,即合格后 校对,因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出 现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责.全院各岗位人员都有自己的岗位职责,必须严格 自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作.每个岗位人员履行好职责 是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开 展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能 及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人, 要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节. ⑴、抓
1 妇 产 科 医 疗 工 作 质 量 考 核 标 准 (总分100分) 序 号 考核项目 考核标准 分值/分 扣分标准 １ 医疗核心制度 执行考核 （30分) 执行首诊负责制 参考首诊医师医师负责制考核评分表 10分 因任何原因拖延、推诿单项 否决 三级医师查房制度 参考三级医师查房考核评分表 5分 未执行一次，扣1分 疑难危重病人及突然死亡病例讨论执行情况 参考死亡病例讨论制度考核评分表 2分 未执行一次，扣0.5分 会诊制度 参考会诊制度考核评分表 3分 未执行一次，扣0.5分 危重病人抢救制度 参考危重病人抢救制度评分表 3分 检查记录，缺一项扣0.5分 术前讨论制度制度 参照术前讨论制度评分表 3分 检查记录，缺一项扣0,5分 查对制度 未做到 2分 检查记录，缺一项扣0.5分 交接班记录、危重病人抢救记录等各项记录 参照交接班制度等评分表 2分 检查记录，缺一项扣0.5分 2 医疗文书 与医疗质量 （50） 甲级病历合格率（无丙级病历） ≥90％达标 5分 降 1个百分点，扣 0.2分 处方合格率 ≥95％达标 2分 降 1个百分点,扣 0.1分 合理用药、合理使用抗生素 ≥97%达标 3 分 降 1个百分点，扣 0.3分 住院病历（24h）、首次病程（2h内）按时完 成情况 100％达标 3分 降1个百分点，扣0。2分 出院病历按时归档（3日内） 100%达标 2分 不达标不得分 各类申请单书写质量合格率 100%达标 2分 降1个百分点，扣0.2分 三日确诊率 ≥95％达标 2分 降1个百分点，扣0。2分 择期手术平均术前住院日 ≤3天 2分 无原因超出3天，每病例扣0。 2分 治愈率、好转率 ≥95%达标 2分 降1个百分点，扣0.2分 急危重症抢救成功率 ≥85％达标 3分
门诊医疗质量考核标准及细则 考核 项目 考核内容 考核方法 与标准 目标 分值 检查 部门 工作 纪律 1。准时开诊,严禁脱岗或随意停诊； 采用科间反馈、暗访或不定期检查（每 月至少 2 次）或查阅投诉登记、行政查 房记录等方式进行检查,违规者扣 2分/ 例次,如因上述因素导致病员投诉或出 现安全事件者或当月≥3 次以上此项不 得分。 20 办公室 2.着装整洁，佩胸牌上岗； 3.热情接待病员，态度和蔼，文明用语，耐心解释； 4。诊室整洁，办公用品存放有序，安全节约用水、用电、 用气； 5。规范电脑操作，严禁下班后仍处于开机状态。 诊疗 质量 1。严格执行和落实《首诊负责制度》; 采用科间反馈、不定期抽查(每月至少 一次）、暗访、查阅病历、投诉登记、 信息统计报表等方式进行，违规者扣 2 分/例次，单项中如当月超过 3 例次或 导致有投诉或/和纠纷发生，此项不得 分。 50 医 务 科 门 诊 办 公室 2。认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农 合、大病统筹及各种规定； 3。门诊病员信息录入准确，要求认真、规范，对门诊挂号 处出现明显错误录入的病员信息，必须认真核实、修改； 4。严格、规范门诊病员诊疗信息录入，录入率≥95％（以 挂号数位基数)； 5。门诊病历书写项目齐全，合格率≥90%，杜绝丙级病历出 现； 6.各种检查申请单书写合格率≥95%; 7。门诊诊断力求准确、规范，门诊诊断与入院诊断符合率 ≥90%； 8。特殊病例及时登记及报告率 100％,传染病漏报率 0,填卡 项目齐全,内容准确，字迹清晰； 9.严格执行《医患沟通制度》中门诊病员沟通事项要求,知 情告知到位率 100%； 10.凡疑难病员三次不能确诊或疗效不显著时,应及时请会 诊或住院，并履行相关手续。 医院 感染 1.严格执行手卫
二级甲等医院评审标准与评价细则 创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则 一、医院管理（228 分） 科室设置（10 分） 1.职能科室应设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊 办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。检查人事 资料和职工花名册，每缺一科扣 1 分，科室主任配备不齐扣 0.5 分。 2.临床科室应设一级和二级临床科室，一级科室每缺一科 扣 1 分，二级科室缺科扣 0.5 分。 3.全院应有 3 个以上重点专科，每个重点专科具有 20 张 以上床位数和必要的医疗设备。每缺一个重点专科扣 1 分， 每科床位数少于 20 张扣 0.5 分。
重点要求 检查内容与方法 扣分依据 实得分 （一）认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有 效性。（120 分） 1.严格落实医 疗质量和医 疗安全的核 心制度，做到 人人知晓，落 实到位。（100 分） 1.1 核心制度知晓 情况 （20 分） 抽查外科、内科系统各 2 个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1 人对医疗核 心制度的掌握情况，每人至少考核 2 项。核心制度 1 项不了解或基本不掌握，每人每 项扣 2 分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣 1 分。 1.2 首诊负责制（10 分） （3 分）抽查急诊内科、外科各 1 位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。 不了解或不掌握每人扣 1.5 分，概念不清、掌握不全每人扣 1 分； （3 分）抽查急诊外科 2 名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。对处理流程 有缺陷的每人扣 1.5 分； （4 分）抽查外科、内科系统各 2 个病房各 1 位医师对转科、转院流程的掌握情况， 检查转科、转院过程中医师审核程序 ;对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级 医师意见记录的，每人（次）扣 2 分。 1.3 查房制度（10 分） 抽查外科、内科系统各 2 个病房，每个病房抽查 2 份运行病历(外科抽查术后病历、内 科抽查住院 10 天左右病历)，检查查房制度落实情况：入院 48 小时内无主治医师查房
三甲医院医务科精细化管理细则 一、 “三基”理论与技能培训考核 （-） “三基”理论 1、 书面集中考试。 2、 书面考试每周抽考许多于 20 名医师，一样安排在周三下午， 考试时刻 1 小时, 具体名单山医务处抽取。 3、 科室层面自行安排在线考试，医务负责题库开放，要求每月考 核至少一次， 建议近月内安排两到三次，信息中心负责技术支持， 科内保留试卷，并记录考试 成绩。考核打算山医务处在 12 月和 6 月底印发各科室。 （二）技能考核 1、 岗位培训，拟邀请外院专家与本院专科医师培训相结合，每月 一次，一样每 次在最后一周周五下午。 （1） 医疗急救理论知识（含心电图）。包括医疗急救基础理论和 医疗急救专业知 识。急诊心电图包括快速型心律失常；异位心律； 急性心肌梗死；传导阻滞。 （2） 医疗急救技能操作。包括成人基础生命支持、新生儿基础生 命支持、呼吸 机的使用操作、成人气管插管等项 U 111 ICU＞ 急 诊科、心脏科等负责，安排主治 以上大夫主持考试。 2、 以上机实际操作、口试、书面考核相结合模式。 3、 每项口每位年轻医师每半年至少轮训一次，培训合格者每年仍 需参加一次复 训。 二、 医疗质量检査
1 妇 产 科 医 疗 工 作 质 量 考 核 标 准 (总分100分) 序 号 考核项目 考核标准 分值/分 扣分标准 １ 医疗核心制度 执行考核 （30分) 执行首诊负责制 参考首诊医师医师负责制考核评分表 10分 因任何原因拖延、推诿单项 否决 三级医师查房制度 参考三级医师查房考核评分表 5分 未执行一次，扣1分 疑难危重病人及突然死亡病例讨论执行情况 参考死亡病例讨论制度考核评分表 2分 未执行一次，扣0.5分 会诊制度 参考会诊制度考核评分表 3分 未执行一次，扣0.5分 危重病人抢救制度 参考危重病人抢救制度评分表 3分 检查记录，缺一项扣0.5分 术前讨论制度制度 参照术前讨论制度评分表 3分 检查记录，缺一项扣0,5分 查对制度 未做到 2分 检查记录，缺一项扣0.5分 交接班记录、危重病人抢救记录等各项记录 参照交接班制度等评分表 2分 检查记录，缺一项扣0.5分 2 医疗文书 与医疗质量 （50） 甲级病历合格率（无丙级病历） ≥90％达标 5分 降 1个百分点，扣 0.2分 处方合格率 ≥95％达标 2分 降 1个百分点,扣 0.1分 合理用药、合理使用抗生素 ≥97%达标 3 分 降 1个百分点，扣 0.3分 住院病历（24h）、首次病程（2h内）按时完 成情况 100％达标 3分 降1个百分点，扣0。2分 出院病历按时归档（3日内） 100%达标 2分 不达标不得分 各类申请单书写质量合格率 100%达标 2分 降1个百分点，扣0.2分 三日确诊率 ≥95％达标 2分 降1个百分点，扣0。2分 择期手术平均术前住院日 ≤3天 2分 无原因超出3天，每病例扣0。 2分 治愈率、好转率 ≥95%达标 2分 降1个百分点，扣0.2分 急危重症抢救成功率 ≥85％达标 3分
中心医院医务科精细化管理细则 一、“三基”理论与技能培训考核 （一）“三基”理论 1、书面集中考试。 2、书面考试每周抽考不少于 20 名医师，一般安排在周三下午，考试时间 1 小时，具体由医务处抽取。 3、科室层面自行安排在线考试，医务负责题库开放，要求每月考核至少一 次，建议近月内安排两到三次，信息中心负责技术支持，科内保留试卷，并 记录考试成绩。考核计划由医务处在 12 月和 6 月底印发各科室。 （二）技能考核 1、 岗位 培训，拟邀请外院专家与本院专科医师培训相结合，每月一次，一 般每次在最后一周周五下午。 （ 1 ） 医疗急救理论知识（含心电图）。包括医疗急救基础理论和医疗急 救专业知识。急诊心电图包括快速型 心律失常 ；异位心律；急性心肌梗死 ；传导阻滞。 （ 2 ） 医疗急救技能操作。包括成人基础生命支持、 新生 儿基础生命支持 、呼吸机的使用操作、成人气管插管等项目 由 ICU、急诊科、心脏科等负责 ，安排主治以上大夫主持考试 。 2、以上机实际操作、口试、书面考核相结合模式。 3、每项目每位年轻医师每半年至少轮训一次，培训合格者每年仍需参加一 次复 训。 二、医疗质量检查
