前 言 为了保障医院工作的正常运行，提高工作效率和医疗质量， 使 管理精细化，服务周到化，达到日常工作规范化，必须建立和 健 全医院的各项规章制度，使医院各部门、各科室、各级各类人 员在 工作中有章可循、循章必严、违章必究。为此，我们根据《三级综 合医院评审标准及实施细则》（2022 年版），汲取国内优秀医院 的管理经验，结合本院实际和医院 2009 版、2011 版、2015 版、 2017 版的《制度与职责》，重新修订了一系列规章制度，并将制 度、职责与流程整合汇编，按职能分类成册，形成系列，目 的是 方便各部门执行时可作为案头书使用，同时将成套手册发给 各科 室，要求全院各科室认真组织学习，做到人人知晓并严格执 行。 望各科室在执行过程中，本着认真负责、实事求是、有利工 作的 态度，及时提出意见，对收集的合理化建议将由院委会研究 决定 修订和增补，体现持续改进，使之日臻完善。 编 印 说 明 一、所属领域代号 分类 代号 分类 代号 分类 代号 行政 XZ 人事 RS 科教 KJ 社联 SL 信息 XX 党务群团 DQ 设备 SB 后勤保障 HQ 保卫 BW 财务 CW 绩效 JX 物价 WJ 医保 YB 医疗 YL 门诊 MZ 公卫 GW 医患 YH 药事 YS 护理 HL 院感 YG 招采 ZC
. . 医用耗材及其他耗材采购流程 流程编号:4 管理状态 批准人 批准部门 日期 流程生效 第一次修订 第二次修订 流程归口牵头负责部门：设备物资处 流程修订内容： 一、业务层面控制目标 序号 控制目标编号 控制目标 目标类别 1 确保归口明确合理的管理流程岗位职责 有效防范舞弊和预防腐 败 2 确保采购物资符合国家法规与医院制度 合理保证单位经济活动 合法合规 3 采购预算和计划编制合理,采购活动按照医院的 业务计划有序开展。 合理保证单位经济活动 合法合规 4 采购依据充分、合理，相关审批程序规范、完善， 采购的货物或服务符合业务需要. 有效防范舞弊和预防腐 败 5 采购方式合理，授权审批规范,采购程序管理合理、 合规。 合理保证单位经济活动 合法合规 二、适用范围(部门、采购对象，及明确不涉及具体临床业务管理控制） 适用于全院范围内使用的一次性医用耗材、医用器械、植、介入耗材以及办公用品、劳 防用品、五金工具及日用品等的准入、审批、采购、领用工作. 三、内控制度制度及编号 序号 制度名称 制度编号和文号 发文部门 发文日期 1 医疗器械（耗材）管理制度 设备物资处 20XX。1.1 2 医学装备（医疗器械）管理委员会工作制 度 设备物资处 20XX.1。1
胰岛素注射的标准操作流程及评分标准 胰岛素是一种用于治疗糖尿病的重要药物，通过注射胰岛素，可以 帮助患者控制血糖水平，预防并缓解糖尿病相关的并发症。为了确保 胰岛素注射的安全和有效性，严格遵守标准操作流程是非常重要的。 本文将介绍胰岛素注射的标准操作流程，并探讨胰岛素注射的评分标 准。 一、胰岛素注射的标准操作流程 1. 准备工作 a. 确保注射器、针头和胰岛素瓶是干净的，并且进行过必要的消 毒。 b. 洗手并戴上一次性手套，以防止交叉感染。 c. 根据医嘱，选择正确类型和剂量的胰岛素，并检查胰岛素瓶的 过期日期。 2. 技巧操作 a. 将胰岛素瓶用手掌轻轻旋转，使液体充分混合。 b. 清洁注射部位，通常为腹部、大腿前侧或上臂外侧。可以用医 用酒精擦拭，但不推荐使用棉球或棉签。 c. 选择正确长度和径向的针头，通常采用 25 至 31G 的针头。
目 录 目 录 1 整理床单元 ................................................................................................................................... 1 2 协助患者床上移动 ....................................................................................................................... 3 3 协助患者由床上移至平车 ........................................................................................................... 5 4 协助患者翻身 ............................................................................................................................... 7 5 协助患者翻身及有效咳嗽 ........................................................................................................... 9 6 床上擦浴 ..................................................................................................................
目 录 第一部分 技能操作与质量评价 体温测量工作流程 脉搏测量工作流程 呼吸测量工作流程 血压测量工作流程 手卫生工作流程 倒取无菌溶液工作流程 无菌手套使用工作流程 静脉输液工作流程 静脉注射工作流程 静脉输血工作流程 静脉留置针工作流程 静脉采血工作流程 肌肉注射工作流程 皮下注射工作流程 皮内注射工作流程 “T”管引流护理工作流程 膀胱冲洗工作流程 备皮工作流程 鼻饲工作流程 冰袋冷敷工作流程 温水／酒精擦浴工作流程 除颤工作流程 动脉采血工作流程 女患者导尿工作流程 男患者导尿工作流程 更换尿袋工作流程 更换液体工作流程 大量不保留灌肠工作流程 氧气吸入工作流程 经口鼻吸痰工作流程 经气管插管／气管切开吸痰工作流程 口腔护理工作流程 口服给药法工作流程 胃肠减压工作流程 雾化吸入工作流程 氧气雾化吸入工作流程 心电监测工作流程 输液泵使用工作流程 胰岛素泵使用 血糖监测工作流程 胸腔闭式引流护理流程 穿脱隔离衣工作流程 拍背排痰工作流程 铺备用床工作流程 卧床病人更换床单位工作流程 患者约束工作流程 会阴消毒工作流程 脑室引流护理流程 光照治疗工作流程 新生儿脐部护理流程 听诊胎心音工作流程 早产儿暖箱应用工作流程 造口护理工作流程 心肺复苏工作流程 压疮预防及护理工作流程 预防患者跌倒工作流程 轴线翻身工作流程
科室质量与安全管理小组例会流程 一、科室主任主持会议； 二、科室二级质量与安全管理小组(医疗、护理、药学、院 感、 消防安全、不良事件、医疗设备、检验(检查)等小组、等级 医院创建、教学秘书等)依次汇报本月小组自查、职能部门 检查的情况,重点汇报发现的问题,整改措施； 三、质控员汇报科室质量与安全管理相关指标与数据，并 运用相关质量管理工具对数据进行分析，查找不足； 四、针对发现的问题，集体讨论，分析原因，提出整改措 施； 五、对上月整改措施落实情况进行效果评价； 六、护士长作工作安排； 七、科室主任总结及工作安排。
医疗安全（不良）事件的管理制度、流程及奖惩办法 医疗安全（不良）事件管理制度 1、日常管理中发现医疗质量安全事件的；2、患者以医疗损害为 由直接向法院起诉的；3、患者申请医疗事故技术鉴定或者其他 法定鉴定的；4、患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三 方调解的；5、患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全 事件的。 分级管理 按照事件发生后果的严重程度实施分级管理，分为 I、II、III、 IV 四个等级。 （一）I 级事件一警告事件（警讯事件）：非预期的死亡，或 是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。包括： 1、重大医疗质量安全事件：1.1 造成 2 人以下死亡或中度以上 残疾、器官官组织损伤导致严重功能障碍。1.2 造成 3 人以上中 度以下残疾、器官组织损伤或其他导致严重功能障碍。 2、特大医疗质量安全事件：（搜索关注“护理总动员”微信公 众号，每天都有新收获！）造成 3 人以上死亡亡或重度残疾。 (二)II 级事件一不良后果事件(差错事件):在医疗过程中因 诊疗活动而非疾病本身造成的机体与功能损损害。 一般医疗质量安全事件:造成 2人以下轻度残残疾、器官组织损 伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
