1 急诊（抢救）服务流程与规范 1、 急救通则⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 2、 4 休克抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 3、 5 休克抢救流程图 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 4、 6 过敏反应抢救流程图 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 5、 7 昏迷抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 6、 8 昏迷病人的急救流程图 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 7、 9 眩晕抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 8、 10 眩晕的诊断思路及抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 9、 11 窒息的抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 10、 12 窒息的一般现场抢救流程图 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 11、 13 急性心肌梗塞的抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 12 14 、 急性心肌梗死的抢救流程图 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 15 13、心律失常抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 14 16 、成人致命性快速心律失常抢救流程图 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯18 15、心脏骤停抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 16 19 、成人无脉性心跳骤停抢救流程图 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 20 17、高血压急症抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 21 18、高血压危象抢救流程图 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 22 19、急性左心衰竭抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 24 20、急性左心衰竭抢救流程图 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 25 21、支气管哮喘的抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 26 22、致命性哮喘抢救流程图 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 27 23、咯血抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯
附件10 医疗服务能力与质量安全监测数据上报流程图 收集整理数据 填报数据 临床科室 医技科室 行政职能科室 数据审核 内部验证 确保数据 真实准确 可追溯性 审核分管科室数据 分管领导 分管领导审核 汇总数据、导入系 统 评审办 评审办初步审核 点击“总审核” 确认数据 医院填报负责人 评审办分管领导 评审办分管领导审核 点击“总提交” 上报数据 医院评审负责人 医院法定代表人 医院评审负责人终审 XX省医院评审信息化管理系统
目 录 第一篇 核心制度 首诊负责制度 三级医师查房制度 会诊制度 分级护理制度 值班和交接班制度 疑难病例讨论制度 急危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 手术安全核查制度 手术分级管理制度 医疗新技术、新项目临床应用准入管理制度危 急值报告制度 病历管理制度 抗菌药物分级管理制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度 第二篇 医疗质量安全管理 第一章 医院服务管理 医疗服务流程管理制度 传染病管理制度 传染病诊断及转诊制度 传染病登记报告管理制度 住院患者传染病管理制度 传染病报告培训制度 医院感染管理制度 “绿色通道”管理制度 急危重患者救治“绿色通道”制度 急诊手术“绿色通道”保障措施及协调机制 急危重患者抢救流程 急危重症患者优先处置制度 转科及转院病情和病历等资料交接制度 留观、入院、出院、转科、转院服务流程 第二章 患者安全及职业防护 维护患者合法权益制度 知情同意管理制度
· 1 目 录 第一章 党务工作流程 一、党群部公文行文流程.......................................................15 二、党群部公文处理流程.......................................................16 三、党委会会议流程...........................................................17 四、各类党的会议筹备流程.....................................................18 五、发展党员流程.............................................................19 六、预备党员转正审批流程.....................................................20 七、党员组织关系转入流程.....................................................21 八、党员组织关系转出流程.....................................................22 九、党务公开工作流程图.......................................................23 第二章 医院行政工作流程 一、****医院社会评价质量控制体系工作流程.....................................24 二、医院职权运行流程图和廉洁风险点及其表现形式...............................25 1.干部任用...................
遗体交接制度 一、总则 为保障遗体交接工作合法、合规、有序开展，依据国家殡葬管理 法规及医疗卫生行业相关标准，结合本院实际，特制定本制度。 二、适用范围 涵盖医院内所有科室（门诊、急诊、住院部、医技科室等）出现 的患者死亡后遗体交接场景，同时包含特殊情况如医疗纠纷、无名遗 体、涉及传染病死亡遗体等相关交接处置。 三、责任部门与职责 1、临床科室 （1）患者死亡判定：医生严格遵循医学标准判定患者死亡，第一时 间记录死亡时间、病因等关键信息于《死亡记录》。 （2）家属沟通：护士及时且以恰当方式通知家属患者死亡状况，清 晰阐述医院遗体处理流程、规定，并随时保持与家属联系，做好沟通 记录，针对无名患者按流程启动特殊处理程序。 （3）遗体预处理：在确认死亡后，护士按规范操作关闭医疗设备， 温和清洁遗体、整理遗容，依家属意愿协助穿寿衣，严谨系好《遗体 识别卡》，确保信息精准对应。 （4）流程推进：填写死亡医学证明相关部分，主动联系殡仪馆预约 接运，协调完成遗体交接准备工作，全程保障遗体妥善安置。 2、医务科
大型会议会务工作流程清单 环节 工作模块 工作任务 具体内容 责任人 时间节点 是否完成 会议 确认 会议事由确 定 会议名称 全议时间 会议地点指引 会议室预订 根据会议形式及人数预订会议室 与会人员 确定与会人员类别及邮件发送地址 会议议程 明确列明会议各项议题及时间、形式、主讲人等 确定酒店 根据与会人员的类别确定房间预订的类型，日 前致电酒店人员做好准备 会议 前期 准备 准备会议 明确人员分工 将具体人员分工填入此表 资料 准备与收集 电子版资料，包括会议议程、会议指引（外 部）、回执、会议使用文档初稿 会议通知 撰写通知 附：资料(参见上一行) 回执收集 确定参会人员信息 确定与会人数、姓名、性别、职务、联络方式 整理通讯录 (内容同上) 环节 工作模块 工作任务 具体内容 责任人 时间节点 是否 完成 会议 前期 准备 资料 准备与收集 电子版资料，包括会议使用文档正式版、会务 指引（内部）、通讯录、签到表 存储 确定会议用电脑，将所有需要展示的资料储存 到一定的文件夹，并告知相关人员 印刷 联系印刷厂，确定价格、印刷完成及送货时间 打印 列出打印清单及打印份数 装订 将文件整理装入资料袋 发放 发送邮件 住宿 酒店预订 联系酒店，确定房间类型及数量，询问是否含 早餐 接机 接机 确定接机人员名单、联络方式及航班到达时间 预订车辆 餐饮 就餐形式、地点确 定 公司食堂：填写客餐申请单位并交食堂人员 外面餐馆，餐馆预订、提前到现场踩点、点菜 车辆预订 酒水准各 茶点：填写客餐申请单并交食堂人员，通知物业 人员安排茶点摆放处 环节 工作模块 工作任务 具体内容 责任人 时间节点 是否 完成 会议 前期 准备 文具 文具准备及领取 准冬好笔、本、荧光笔、 草稿纸、白板笔、白 板纸、激光笔、录音笔、代表证 会场 会议室预订 投影、白板、横幅、背景墙、 欢迎牌、指
关键流程患者身份识别措施与制度督导记录 医务科定期对医疗相关制度进行例行检查，通过查看相应科室日常记 录相关内容、现场实地查看、抽问等方式，检查对制度执行情况，定 期考核，持续改进医疗质量与安全管理。检查中大部分医务人员对医 院关键流程患者身份识别措施与制度执行情况较好。第一季度检查得 分情况分别是：1月 92分，2月 93分，3月 93分。 1月 2月 3月 得分 92 93 93 存在问题 1.现场抽查存在个别医务人员对相关制度与流程不熟悉 2.与专科交接体现不明显 3.有制度，无完整记录 4.手术患者靠姓名识别存在缺陷（如同名或老年痴呆患者） 5.对语言交流障碍的患者身份识别制度不够完善。 92 93 93 91.4 91.6 91.8 92 92.2 92.4 92.6 92.8 93 93.2 1 月 2 月 3 月
远程医疗工作制度和流程 一、远程医疗工作制度 （一）会诊室管理制度。 1.保持室内清洁卫生，物放有序，定时打扫，禁止吸烟。 2.保持仪器设备清洁，功能完好，定期维护保养（保养必 须切断电源）。 3.保持室内安静，禁止大声喧哗。 4.禁止在会诊平台上安装任何无关程序或随意删除已安装 程序，禁止利用会诊平台做与远程会诊无关的事项。 5.不得私自修改系统配置、拷贝系统使用的软件和私自拆 卸、连接各种硬件设备。 6.严禁使用未经查杀病毒的光盘、软盘、移动硬盘等。 7.离开时应断开所有设备的电源，并做好设备的防雷、防 尘、防潮、防盗和维护保养工作。 （二）设备及系统维护管理制度。 1.明确专人管理，建立设备登记和管理档案，定期检查设备完好率。 2.严格执行操作流程，保持会诊设备正常运行，设备发生故障及时报 告系统维护员进行处理。 3.做好设备和系统的日常维护、保养工作，做到防火、防盗、防雷、 防潮、防尘。 4.保障设备和系统功能良好，保障正常的远程会诊、远程教育、远程 会议等远程医疗工作。
新生儿室质量检查流程 分区合理，环境整洁，着装符合要求，传染病新生儿隔离室措施和 标识符合院感要求 新生儿安全（身份识别、腕带、坠床、管路滑脱等）防范，（查 2 名 护士） 新生儿洗澡、喂奶、冰箱消毒工作流程，执行情况 新生儿室与产科转运交接记录 新生儿室工作制度、岗位职责，各项监测记录符合院感要求 护士长专科培训、质控自查、分析、整改措施及落实情况 1 2 3 4 5 6
胃镜室质量检查流程 分区合理，环境整洁，符合院感要求 工作制度、流程、操作常规（查 1 名护士） 查护士培训证书 各类药品、抢救仪器管理，标识清晰完好 病人查对制度落实（查 2 名护士） 1 2 3 4 5 6 消毒隔离、各类院感监测符合要求
手术室质量检查流程 7 三区划分合理、明确，环境清洁、整齐，着装符合要求 所有监测符合院感管理要求 手术器械存放、日期、消毒、灭菌环节符合消毒隔离要求 手术室与病区交接制度落实，身份识别、腕带使用情况（查 1 个病人） 手术室工作制度、操作规范（查 2 名护士） 护士长专科培训，质控自查、分析、整改措施及落实情况 1 2 3 4 5 6 手术室护理记录单符合要求
导管室质量检查流程 分区合理，环境整洁，符合院感要求 工作制度、流程、操作常规（查 1 名护士） 消毒隔离、手卫生和医疗废物处置符合院感要求 各类药品、抢救仪器管理，标识清晰完好、呈备用状态 质量监管记录、分析、改进措施，台帐及专科培训记录齐全 1 2 3 4 5 6 各类监测符合院感要求
护士长病区管理质量考核标准 ____年___月 ___病区 得分__ 项目 基本要求 缺陷内容 扣分 检 查 扣分 扣分内容 制服或护士鞋、袜不符要求 2分/人 留长指甲或涂指甲油 2分/人 长发披肩或头发未用发网套 2分/人 未佩戴统一发夹，未按要求佩戴首饰 2分/人 护士 仪表 10分 仪表端庄，挂牌上岗 未挂牌上岗或胸卡佩戴不符合要求 2分/人 病室不整洁，吵杂（走廊、病室、治 疗室、办公室） 5分/处 护士围坐在护士台闲聊 5分/次 有潜在安全隐患（拖地或地湿时有无 安全警示牌、防火通道是否通畅） 2分/处 正规床位无铃牌，或功能不良 2分/床 推车、轮椅、氧气架未定点放置 2分/项 车轮、刹车功能不良 2分/项 各种护理标记不统一，缺少 2分/项 缺少必要探视、陪护、病人作息制度 等或分级护理未公示 2分/项 护理操作时未注意患者的隐私保护 2分/项 无健康教育资料或病人不知晓 2分/项 病区 环境 30分 1. 整洁、安静、舒适、安全 2. 整个工作室物品放置有序 （办公室、治疗室、换药室、 检查室） 3. 铃牌齐全（除临时加床外） 4. 推车、轮椅、备用氧气架功 能良好，定点放置 5. 有医院统一的各种护理标 记（护理级别、饮食、药物 过敏*、隔离等） 6. 有探视和陪护制度、病人作 息制度、医务人员规范等） 7. 分级护理公示 8. 有健康教育资料（栏或册） 值班室、更衣室、饮食间不整洁，办 公场所桌面有私人物品 护士台桌面或地面不清洁 3分/项 病区自备药品帐物不符、未清点 2分/项 药品混放，标签不符合要求 4分/项 药柜有积灰 2分/只 药物过期或变质 10分/只 麻醉药品未定点放置、上锁或标签模 糊不清、帐物不符 2分/项 高危药品管理不符合要求（麻醉药， 精神
患者入院服务流程 1、 医师病房床位及患者病情,安排并告知患者住院. 2、 患者接到入院通知单后，携带医师开具的住院接诊单，持有效 证件、住院押金及生活必需品到住院处办理入院手续。 3、 病区护士接到住院登记处的通知后，做好接待入院患者的准备 。 4、 患者持有住院接诊单到护士站时，主管班护士起立，主动热情 迎接患者，根据病情及时安排床位并办理相应手续。 5、 主管班护士通知责任护士将患者送至指定床位,核对患者姓名， 妥善安置患者，完成患者清洁护理,协助患者更换病号服。 6、 责任护士完成患者入院评估，测量体重、生命体征并记录，了 解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况等。 7、 责任护士为患者做入院教育，向患者或家属介绍自己、主管医
患者留观、入院、出院、转科、转院制度及流 （一）留观制度 1、不符合住院条件，但根据病情尚需观察的患者，可留观察 室进行观察不超过 72 小时。 2、值班医师和护士应当根据病情严密观察、治疗。凡收入观 察室的患者，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记 录病情（包括检验、影像）及时处理经过，必要时及时请相关专 业会诊。 3、首诊医师全面负责留观病人的所有事宜，若病情有变化， 应随叫随到。对病人的病情诊断疑似诊断检查注意事项等内容， 应在下班时向接班医师进行床头交接，且病历书写要规范。 4、急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责， 主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。值 班医师早晚各查房一次，重病随时查房。 5、值班护士随时主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记 录、反映情况。 6、值班医护人员对观察床患者，要按时详细认真地进行交接
