XXX 医院 数据安全和个人信息保护管理办法 文件编号：XXX 医院〔2026〕XX 号 发布单位：XXX 医院 发布日期：2026 年 3 月 30 日 执行日期：2026 年 4 月 1 日起正式实施 第一章 总 则 第一条 制定目的 为加强医院数据安全和个人信息保护工作，规范数据处理行为，保 障患者、医务人员及医院的合法权益，有效防范数据安全风险，提 升医院数据治理能力和水平，依据《中华人民共和国数据安全法》 《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国基本医疗卫生 与健康促进法》《医疗卫生机构数据安全和个人信息保护管理办法 （试行）》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定本办法。 随着医疗信息化建设的深入推进和医疗健康数据的广泛应用的深入 推进和医疗健康数据的广泛应用的深入推进和医疗健康数据的广泛 应用的深入推进，医院在诊疗服务、医院管理、科研教学等方面积 累了大量的数据资源。这些数据涉及患者隐私、诊疗记录、基因信
XXX 医院 2026 年医疗质量“十大攻坚任务”任务书及考核方案 发布单位：医院医疗质量管理工作领导小组 发布日期：2026 年 3 月 30 日 执行日期：2026 年 4 月 1日起正式实施 文件编号：XX医院〔2026〕XX 号 前言 2026 年是“十五五”规划开局之年，也是医疗质量从“达标”向“提质”深 化的关键一年。根据国家卫生健康委员会关于医疗质量安全的总体 部署和工作要求，为深入贯彻《医疗质量管理办法（2026 版）》，持 续提升医疗质量安全管理水平，切实保障人民群众生命健康权益， 医院决定在全院范围内开展医疗质量“十大攻坚任务”专项行动。 本次攻坚行动延续“目标引领、问题导向、持续改进”的核心思路， 在总结 2025 年工作经验的基础上，聚焦急危重症救治、围手术期管 理、合理诊疗、风险防控、结果互认五大核心领域，形成覆盖全流 程、全科室的攻坚体系。攻坚任务更加强调“刚性执行、闭环管理、 数字赋能”，对各科室的统筹协调能力和临床科室的执行落实能力提 出了更高要求。 为确保攻坚任务落到实处、抓出成效，医院特制定本任务书及考核
XXX 医院 2026 年 医德医风集中整治工作报告 报告单位：医院医德医风建设工作领导小组 报告时间：2026 年 3月 30 日 引言 医疗卫生事业关系到人民群众的生命健康和切身利益，医德医风建设是医院管理工作 的核心内容，也是提升医疗服务质量、构建和谐医患关系的重要基础。为深入推进医 院医德医风建设工作，规范医疗服务行为，提升医疗服务质量，筑牢廉洁行医防线， 切实解决群众就医过程中的堵点、难点问题，树立医院良好形象，结合医院实际工 作，特组织开展本次医德医风集中整治活动。 本次集中整治工作坚持问题导向、目标导向、结果导向相结合的工作原则，通过全面 梳理医德医风领域存在的突出问题，深入分析问题产生的根源，制定切实可行的整改 措施，实行台账式管理、销号式整改，全力打造群众满意、放心的医疗服务环境。医 院全体职工务必高度重视此次集中整治工作，深刻认识医德医风建设的重要性和紧迫 性，严格落实各项整改措施，持续改进医疗服务品质，推动医院高质量发展。 一、服务态度问题分析与整改 （一）服务态度方面存在的主要问题 部分医护人员服务意识淡薄，对待患者缺乏耐心、细心和同理心，存在生冷硬顶、态 度生硬的情况。这一问题主要表现在以下几个层面：在接诊患者时，部分医务人员语 气敷衍，对病情的解答不够细致，未能充分向患者讲解诊疗方案的具体内容和注意事 项；在告知环节，对患者及家属提出的疑问回应不及时、不全面，甚至出现不耐烦的 情绪，个别人员存在推诿扯皮的现象，不愿主动承担协调工作。 窗口科室和护理岗位人员服务流程不够规范的问题较为突出。主动服务、靠前服务的 意识明显不足，在患者就医过程中未能及时提供必要的引导和帮助，忽视患者的就医 感受。特别是对老年患者、急症患者等特殊群体的照顾不够周全，缺乏应有的人文关 怀，未能真正做到人性化、温情化服务。这些问题在一定程度上引发了患者
2 目 录 一、六类《医疗说明知情同意（告知）书模板》（试用版） 1.手术说明知情同意书 ................................... 5 2.特殊检查说明知情同意书 ............................... 8 3.特殊治疗说明知情同意书 .............................. 11 4.特殊检查与治疗说明知情同意书 ........................ 14 5.住院患者外出告知书 .................................. 17 6.患者死亡通知书 ...................................... 18 7.履行说明知情同意书告知时应注意的事项................. 18 二、六类《医疗说明知情同意（告知）书模板》（试用版）使用说 明 第一部分、手术说明知情同意书模版项目使用说明........... 22 第二部分、特殊检查说明知情同意书模板项目使用说明....... 30 第三部分、特殊治疗说明知情同意书模板项目使用说明....... 38 第四部分、特殊检查与治疗说明知情同意书模板项目使用说明. 46 第五部分、住院患者外出告知书模板项目使用说明........... 54 第六部分、患者死亡通知书模板项目使用说明............... 58
XXX 医院文件 XXXX【20XX】XX 号 签发人：XXXX XXX医院关于调整授予医师处方权的通知 各科室： 兹有以下临床执业医师，按照《执业医师法》、《医疗机 构管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规的规定， 经我院 2025年 12 月 01 日至 2025 年 12 月 20 日组织培训并 考核合格，分别授予以下类别药品处方权： XXX 医院（2025 年）处方医师处方权授予名单 序 号 姓名 性别 年龄 医师类别 所在科室 职称
XXX 医院文件 XXX 医【20XX】XX 号 签发人：XXXXX XXX医院关于调整授予药师处方调配权的通知 各科室： 兹有以下临床执业医师，按照《执业医师法》、《医疗机 构管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规的规定， 经我院 2025 年 12 月 01 日至 2025 年 12 月 20 日组织 培训并考核合格，分别授予以下人员处方权调配权： XXX 医院药剂师处方调配权授予名单 序号 姓名 身份证号码 药师级别 职称 授予权限 授予处方审核、调配、核对 发药权限 授予处方审核、调配、核对 发药权限 授予处方审核、调配、核对 发药权限 授予处方审核、调配、核对 发药权限
住院病历出院记录书写模板 出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，是患者再次就 诊时的重要参考资料。 一、书写时限： 患者出院后 24 小时内完成。 二、主要内容： 包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院 情况、出院诊断、出院医嘱、出院带药、医师签名。 中医出院记录内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院中医诊断及 证型、西医诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、中医调护、医 师签名等。 患者入院不足 24 小时出院的，可以书写 24 小时内入出院记录。内容包括姓 名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊 疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 应特别注意如下部分的书写： 主诉：可单独书写或并入入院情况书写。 入院情况：应包含病史，主要体格检查、重要辅助检查等，辅助检查要注 意精简并归类。包含入院前患者重要的诊断治疗经过，危重病人详细记录生命 体征；若为转运病人，需记录转运时间和转运方式。注意对现病史、既往史、 个人史、月经婚育史及家族史进行归纳、总结、提炼，不可原样照抄入院记 录。 诊疗经过：应系统总结住院期间的检查和治疗情况，注意以下方面： 1.诊治过程应体现诊治思路，与上级医师首次查房、诊疗计划相呼应。根 据主要治疗疾病和并发疾病，依次进行阐述。对主要疾病和并发症的诊断提供 相应依据并对治疗和效果给予简单阐述。 2.详细记录主要化验检查、重要的影像检查和病理结果等及会诊意见。
平均住院日、时间消耗指数、床位使用率交叉分析 管理工具：波士顿矩阵（BCG Matrix），又称四象限分析法。原理：两个维度综合分析。 气泡图：因涉及三个因素，通过气泡图大小来辅助呈现，气泡越大代表床位使用率越高。 时 间 消 耗 指 数 ： ＞ 1差 于 同 地 区 水 平 1.55 1.35 1.15 0.95 0.75 0.55 0.62 0.82 1.02 1.22 1.42 1.62 1.82 核心发展策略： 1. 外差内忧象限（如科室 32） 优化流程降低时间消耗，引入 MDT 和高效技术 缩短诊疗周期；结合床位使用情况，合理规划床 位资源，同步缩小与地区水平差距。 2. 内外均差象限（如科室 2、4、16） 流程再造严控平均住院日（推 ERAS、规范流程 ），调整病种结构提升 CMI；对高床位使用率科 室，杜绝 “以时换床”，通过效率提升实现床位 资源合理高效利用。 3. 内外兼优象限（如科室 22、31） 总结推广高效经验，聚焦高 CMI 病种发展新技 术；结合床位使用效率，打造学科品牌，带动全 院床位资源与诊疗质量双提升。 4. 内差外优象限（如科室 1、3、5） 严控平均住院日（强化出院管理、提升病床周转 ），调整病种结构增加疑难重症收治；结合床位 使用情况，优化床位资源配置，实现 “内”“外 ”“质”“床” 多维度优化。
科室 盈亏（万元） DRG组数 CMI值 时间消耗指数 费用消耗指数 心内科 64.53 50 1.30 1.07 0.53 神外科 51.80 55 1.61 0.92 0.72 胸外科 47.50 69 2.80 1.22 0.69 骨科 37.16 63 2.61 1.23 0.73 泌尿科 34.00 66 0.80 1.05 0.63 内分泌科 21.00 25 0.92 0.99 0.90 消化科 19.50 62 1.48 0.95 0.80 眼科 16.75 24 0.56 1.68 0.71 风免科 15.98 23 1.55 1.21 0.87 乳腺科 13.65 28 0.72 0.73 0.70 妇科 13.39 36 1.10 1.15 0.80 精神科 6.67 6 1.69 0.44 0.36 肿瘤科 0.89 19 1.87 1.64 0.81 新生儿科 -0.67 10 1.37 0.75 0.54 全科 -4.53 23 1.00 1.26 0.94 肾内科 -8.47 38 1.12 1.06 0.97 儿科 -14.38 20 0.78 0.94 1.11 急诊ICU -20.42 12 3.34 0.57 1.16 产科 -27.16 22 0.70 1.19 1.16 血液科 -37.76 36 1.81 1.40 1.10 神内科 -44.74 59 2.30 0.82 1.33 呼吸科 -51.78 35 2.02 0.95 1.20 康复科 -80.25 21 2.13 1.19 1.32 ICU -89.11 17 4.75 1.08 1.39 服务效率 1.80 1.60 1.40 1.20 1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00 0.00 0.20 0.40 0.60 0.80 1.00
原始数据区域 全院 63588 29904 33684 113% 41096 74696 -33600 -45% 科室 出院人次 门急诊 本期 同期 差值 同比 本期 同期 差值 同比 科室1 610 585 25 4% 1655 1037 618 60% 科室2 570 2660 -2090 -79% 1962 489 1473 301% 科室3 304 1542 -1238 -80% 1985 3588 -1603 -45% 科室4 331 2724 -2393 -88% 227 848 -621 -73% 科室5 1973 2168 -195 -9% 841 2507 -1666 -66% 科室6 587 1215 -628 -52% 1033 3707 -2674 -72% 科室7 1648 2329 -681 -29% 701 220 481 219% 科室8 1229 2539 -1310 -52% 1182 1753 -571 -33% 科室9 628 94 534 568% 1624 725 899 124% 科室10 1390 413 977 237% 1109 2006 -897 -45% 科室11 1536 1179 357 30% 185 3851 -3666 -95% 科室12 309 2561 -2252 -88% 191 1249 -1058 -85% 科室13 1783 1927 -144 -7% 1219 1431 -212 -15% 科室14 486 2817 -2331 -83% 375 3466 -3091 -89% 科室15 1673 686 987 144% 1606 704 902 128% 科室16 425 1264 -839 -66% 286 667 -381 -57% 科室17 1049 2566 -1517 -59% 1
医院“十五五”规划年度监测评估报告模板 医院名称： [此处填写医院名称] 评估年度： [例如：2026年] 报告日期： [填写报告生成日期] 战略领域 核心指标（KPI） 年度目标 现状值（上年 度） 评估结果（本 年度实际） 党建引领 党支部标准化建设达标 率 ≥95% 90% 92% 医疗质量与安全 住院患者死亡率（风险 调整后） 较基线下降3% 0.80% 0.82% 学科建设与人才培养 新增省级临床重点专科 数量 1-2个 0个 1个 运营管理与效率 平均住院日（天） ≤7.5天 7.8天 7.6天 智慧医院与创新 门诊患者智慧服务覆盖 率 ≥60% 40% 55% 服务与品牌 门诊患者满意度（第三 方调查） ≥92分 90.5分 91.8分 资源配置与支持 大型设备（如MRI）开机 使用率 ≥95% 92% 96% 领导小组组长签字： ___________ 日期： ___________
灵石仁康医院会议主持模板（分场景） 一、院务会（核心目标：统筹全院工作、部署重点任务、协调跨 部门事项） （一）开场（30 秒定调） “各位同事，今天院务会聚焦 3 件核心事：1、上月全院医疗质量、服务投诉、运 营数据复盘；2、本月重点工作部署（含新医疗政策落地、科室协作机制优化）；3、 跨部门待协调事项决议。每人发言限时 5 分钟，超时我会打断，按 O-A-R 原则推进， 确保高效落地。” O-A-R 原则 是一种会议管理方法论，主要用于提高会议效率、确保讨论聚焦、推动决策落地。 核心含义 O（Objective）：目标导向 - 明确会议的核心目标和预期成果 A（Action）：行动导向 - 聚焦具体行动方案和责任分工 R（Result）：结果导向 - 确保讨论能够产生可执行的结果和决策 在会议管理中的应用 1. 会前准备阶段 明确会议要解决的具体问题 设定清晰的会议目标和预期成果 准备相关数据和材料支撑讨论 2. 会中控制阶段 时间管理：严格控制每个议题的讨论时间 话题引导：及时拉回偏离主题的讨论 角色分工：明确主持人、记录员、决策者等角色 3. 会后跟进阶段 形成具体的行动项和责任分工 设定明确的完成时限 建立跟踪机制确保执行 实际应用案例 从灵石仁康医院的会议模板可以看出，O-A-R 原则的具体应用： 开场定调：明确会议聚焦的 3 件核心事，每人发言限时 5 分钟 过程控制：使用红绿灯法则控制讨论节奏，避免偏离主题 决策拍板：依据数据做出决策，明确责任主体和时间节点 这种原则特别适用于需要高效决策、明确责任、确保执行的会议场景，如院务会、项目评审会、战略决策会等。 （二）过程控节奏
医院中层干部 2025 年度工作总结模板（仅供参考） 一、总结框架（结构化排版，直接填充内容） （一）年度工作核心概述（300 字内） 本年度任职岗位：__________（如：内科主任、护理部副主任、 纪检监察室主任） 核心工作职责：__________（提炼 3-5 条核心职能，如 “科室 医疗质量管控、团队建设、教学科研管理”） 年度工作总目标：__________（量化表述，如 “门诊量提升 15%、医疗纠纷发生率下降 20%、完成 3 项新技术开展”） 总体完成情况：__________（一句话概括，如 “超额完成年度 目标，各项核心指标均达标，科室综合实力稳步提升”） （二）年度重点工作完成情况（含数据支撑） 工作类 别 年度目标（量化） 实际完成情况（填数据） 未完 成原 因（如 有） 1.业务 指标 （医疗 / 管理） - 门诊量：______人次 - 住院量：______人次 - 手术量：台次- 管理 事项完成率：% - 门诊量：人次（完成率%） - 住院量：人次（完成率%） - 手术量：台次（完成率%） - 管理事项完成率：______% 2.质量 安全管 - 医疗差错发生率：≤ ______%- 患者满意度： - 医疗差错发生率： ______%- 患者满意度：
3 张表格 + 5 个维度！医院党委办公室年度工作总结及 下一年度工作计划（仅供参考） 本年度，医院党委办公室（以下简称“党办”）在院党委的坚强领导 下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党 的二十大及二十届历次全会精神，全面落实新时代党的建设总要求和 新时代党的组织路线，紧紧围绕医院“党建引领、医教研协同、高质 量发展”的核心目标，充分发挥“参谋助手、综合协调、服务保障、 督促检查”的职能作用，各项工作取得扎实成效。现将全年工作情况 总结如下，并提出下一年度工作计划。 一、年度工作核心数据概览 本年度党办牵头落实党建及相关工作任务 XX项，完成率 100%；组织 各类会议 XX场次，撰写重要文稿 XX篇，协调解决跨部门问题 XX件 ，服务保障党委决策落地见效，为医院发展提供了坚强政治保障。 二、重点工作开展情况（五大维度） （一）强化政治引领，筑牢思想根基，提升党建工作引领力 始终把政治建设摆在首位，以强化理论武装为重要抓手，推动全院党 员干部坚定拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”。 深化理论学习，凝聚思想共识。制定《年度党委理论学习中心组学习 计划》，严格落实“第一议题”制度，组织党委理论学习中心组学习 XX次，专题研讨 XX次，重点学习习近平总书记关于卫生健康工作的 重要论述、党的卫生健康方针政策等内容。创新学习形式，打造“线 上+线下”学习矩阵，通过“学习强国”平台、专题党课、红色教育 基地现场教学等方式，组织全院党员学习 XX场次，覆盖党员 XX人次 ，推动理论学习往深里走、往实里走、往心里走。
大内科 + 大外科护理质控清单模板（可直接套用） 结合大内科（含呼吸、消化、心血管、神经等亚专科）和大外科 （含普外、骨科、胸外、神经外科等亚专科）的护理特点，聚焦 “专科操作、病情观察、围手术期管理、安全防控” 核心场景， 设计以下可直接修改套用的清单模板，兼顾通用性与专科针对性： 一、大内科护理质控核心清单（含日常护理 + 专科重点） （一）大内科日常护理质控清单（责任护士每日执行） 检 查 项目 专科合格标准 检 查 结 果 （ 是 / 否） 不 符 合 问 题 记 录 责 任 人 整 改 时 限 整 改 结 果 患 者 身 份 核对 执行给药、输液、采血、输血等操作前， 以 “姓名 + 床号 + 住院号” 双人核 对（输血、化疗药）或单人核对（常规 操作），意识清醒患者呼唤姓名确认 生 命 体 征 监测 1. 普通患者每日测体温、脉搏、呼吸 2 次，血压 1 次；2. 危重患者（如心衰、 脑梗急性期）每 1-2 小时监测 1 次， 记录数值并对比基线值；3. 发热患者
最新版最完整的 X 线报告书写模板 胸部正侧位 两侧胸廓对称，胸廓各骨骨质未见异常；双肺野清晰，未见肺实质性或间 质性病变。双肺纹理走向分布规则，未见肺充血或郁血征象；纵隔无增宽，心 影及双侧肺门大小、形态、位置未见异常。双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。 意见：心肺膈未见异常。 颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位 颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理弯曲度存在，椎体顺列正常；各颈椎（胸 椎、腰椎、骶尾椎）椎体、附件骨质未见异常；各椎间隙形态、宽度未见异常； 各椎间孔大小、形态未见异常。颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）旁软组织未见异 常。 意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未见异常。 左侧髋关节正位 左侧股骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质增生、骨质疏松 等骨质异常，未见骨折Ｘ线征像。左侧髋关节对位良好，关节面光整，关节间 隙未见增宽或变窄。相邻软组织未见异常。 意见：左侧髋关节未见异常。（余各骨关节的Ｘ线报告格式与此大致相同） 头颅正侧位 头颅各骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质疏松等骨质异常 改变，未见骨折Ｘ线征；脑血管压迹清晰，颅缝无增宽。蝶鞍大小形态未见异 常。 意见：头颅平片未见异常。 上消化道钡餐造影 食道吞钡示双侧梨状窝对称，未见积钡，钡剂通过食道全程顺利，食道壁 光整，食道粘膜未见中断破坏，未见充盈缺损或龛影；贲门开放正常。胃充盈 良好，呈鱼钩状；胃粘膜规整，未见中断破坏或增粗紊乱；胃小弯光整，胃部
年 月份重点监控合理用药药品点评结果分析 年 月份共点评 个重点监控类药品，每个药品抽查 50 份病例。在 点 评的 400 份病例中，注射用硫代硫酸钠、聚乙二醇化人粒细胞刺激因子不合理 率较高，分别为 %和 %，详见表 1。 表 1 重点监控类药品点评汇总表 药品 点评份数 不合理份数 不合理率 注射用硫代硫酸钠（0.64g） 50 聚乙二醇化人粒细胞刺激因子（津优力） 50 聚乙二醇化人粒细胞刺激因子（新瑞白） 50 人血小板生成素（特比澳 15000IU） 50 静注人免疫球蛋白注射液（莱士） 50 注射用人纤维蛋白原（博雅生物） 50 人血小板生成素（特比澳7500IU） 50 依洛尤单抗注射液（瑞百安） 50 合计 400 注射用硫代硫酸钠、聚乙二醇化人粒细胞刺激因子的不合理率较高， 主要问 题是适应症不适宜，分析如下： 一、注射用硫代硫酸钠 药物概况：注射用硫代硫酸钠说明书规定的适应症有氰化物中毒，也可用于 砷、汞、铅、铋、碘等中毒。根据广东省药学会《超说明书用药目录（2024 年 版）》，该药可用于钙化防御；根据《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》， 该药可用于抗过敏、皮肤瘙痒症、慢性荨麻疹和药疹等的治疗； 部分专家共识指 出硫代硫酸钠可用于减轻铂类药物的毒性。本品常肌内或静脉注射，一次 0.5~ 1g，用灭菌注射用水溶解成 5%溶液后应用；用于钙化防御时，5g 本品作为初始 剂量溶于 250ml 生理盐水中，每日静滴一次，剂量逐日增至 10g/d。 存在主要问题：针对药品使用排名前十的病区，每个病区各抽取 5 份病例， 共点评 50 份病例，不合理率为 16%，主要问题为适应症不适宜。 表 2 典型不合理处方 科室 住院号 临床诊断 医嘱内容 存在问题 A 科室 银屑病 1.92g iv qd 适应症不适宜
1 2025 年医院感染监测计划 2025 年，医院感染管理科遵照《医院感染管理办法》、《 医 院感染监测标准》（WS/T 312-2023）、《医疗机构感染预防与控 制基本制度（试行） 》、医院感染管理医疗质量控制指标（2024 年版）等规章制度及文件，对全院各院区开展医院感染监测，具 体监测内容见附件。 附件 1 ：2025 年医院感染监测计划 附件 2 ：2025 年医院感染管理质量控制监测指标及目标值 附件 3 ：医院消毒灭菌效果及环境卫生学监测表 医院感染管理科 2025 年 1 月
2021 年第二季度**科单病种质量汇总分析 一、开展情况 1、我科纳入单病种管理的病种共 6 个，2021 年第二季度合计收治 90 人，较第一季度总收治例数（134）有减少。 单病种收治情况 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 病种 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 A 0 1 0 0 1 1 B 2 0 3 3 4 7 C 5 6 8 5 2 4 D 7 4 10 6 5 5 E 10 12 12 13 4 9 F 21 15 18 8 6 7 合计（月度） 45 38 51 35 22 33 合计（季度） 134 90
