医疗质量管理考核标准(内科类别)（100 分） 1 考核项目 考核标准 考核方法 分值 加分标准 得分 1、科室有质量与安全管理小组。质量与安全管 理小组开展质控工作并有活动记录，至少每 月活动一次。 1、抽查科室质量与安全管理质量小组质控记录。 2 1、科室质量与安全管理小组开展 质控活动并有记录加 2分。 2、质控工作能体现质量持续改进。 1、科室质控工作能体现持续改进 2 1、能体现持续改进加 2分。 一、科室质量 管 理 工 作 3、认真开展“三基三严”培训及考核工作。 1、抽查三基三严培训考核有无计划，是否开展， 开展效果。 2 1、开展三基三严培训考核工作并 有记录有考核加 2分。 1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操 作规程。 1、抽查诊疗工作中相关法律法规及诊疗规范、 操作规程执行落实情况。 5 1、全部落实加 5分。 2、部分落实加 2分。 二、依法执业 2、严格执行医疗技术准入管理。 1、抽查是否有违犯医疗技术准入管理制度及要 求的情况 。 9 1、全部按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 9分。 2、部分按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 3分。 3、因违反医疗技术准入管理造成 的后果由科室及当事人自负。 1、出院患者中应用非药物中医技术治疗人次占 出院患者人次的比例≥45%。 1、抽查科室相关资料。 2、与信息和病案统计科提供的信息比对。 5 1、比例≥45%，加 1分，再每增加 1%多加 1分，最多得 5分 2、开展中医诊疗技术项目≥6种。 1、检查科室开展中医诊疗技术项目登记表。 2、与信息和病案统计科提供的信息比对。 5 1、项目≥3种加 1分，再每增加 1 种多加 1分，最多得 5分。 3、科室优势病种中医或中西医结合诊疗方案≥ 2个，并组织实施。 1、抽查科室相关资料。 2、与信息和病案统计科提供的信息比对。 5 1、方案≥2个，加
医疗质量管理考核标准(病历管理)（100 分） 1 考核项目 考核标准 考核方法 分 值 加分标准 得分 一、病历 质 量管理 1、《中医病历书写基本规范》 （2010 版） 2、《 电子病历应用管理规范 （试行）》（2017 版） 3、《医疗机构病历管理规定》 （2013 版） 4、《 中 医住院病案首页质控考核细则》 5、《陕西省中医住院归档病 历质量评价标准 （试行）》《陕西省中医住院运行病历质量评 价标准（试行）》 1、抽查运行及归档病历。 2、按照评价标准评价。 60 1、抽查病历中无丙级、乙级病历 加 60分。 2、抽查病历无丙级病历，只有一 份乙级病历加 40分。 3、抽查病历无丙级病历，只有两 份乙级病历加 20分。 4、抽查病历中只有一份丙级病历 无乙级病历加 20分。 二 、检查 检验申请 单管理 1、按照检查检验申请单书写规范填写 1、抽查住院医师书写的检查检验申请单。 10 完全符合书写规范加 10分。 大部分符合书写规范加 8分。 小部分符合书写规范加 3分。 1、二 日归档率≥95%。 1、二 日归档率统计。 10 1、比例≥85%，加 1分，再每增加 1%多加 1分，最多得 10分。 三 、 归档 病历管理 2、五 日归档 率 100% 1、五 日归档率统计。 10 1、比例≥96%，加 2分，再每增加 1%多加 2分，最多得 10分。 1、按病案室借阅病历规定借阅。 1、是否按病案室借阅病历规定借阅。 3 1、按相关规定借阅病历加 3分。四 、借阅 病历管理 2、按病案室借阅病历规定归还。 1、是否按病案室借阅病历规定归还。 2 1、按相关规定归还借阅病历加 2 分。 五 、其他 专项管理 1、其他与病案室相关工作检查 1、是否按照相工作管理要求。 5 1、完全符合管理要求加 5分。 2、部分符合管理要求加 2分。
医疗质量管理考核标准(血透室)（100 分） 1 考核项目 考核标准 考核方法 分值 加分标准 得分 1、科室有质量与安全管理小组。质量与安全管 理小组开展质控工作并有活动记录，至少每 月活动一次。 1、抽查科室质量与安全管理质量小组质控记录。 2 1、科室质量与安全管理小组开展 质控活动并有记录加 2分。 2、质控工作能体现质量持续改进。 1、科室质控工作能体现持续改进 2 1、能体现持续改进加 2分。 一、科 室 质 量 管 理 工作 3、认真开展“三基三严”培训及考核工作。 1、抽查三基三严培训考核有无计划，是否开展， 开展效果。 2 1、开展三基三严培训考核工作并 有记录有考核加 2分。 1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操 作规程。 1、抽查诊疗工作中相关法律法规及诊疗规范、 操作规程执行落实情况。 5 1、全部落实加 5分。 2、部分落实加 2分。 二、依法执业 2、严格执行医疗技术准入管理。 1、抽查是否有违犯医疗技术准入管理制度及要 求的情况 。 9 1、全部按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 9分。 2、部分按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 3分。 3、因违反医疗技术准入管理造成 的后果由科室及当事人自负。 1、有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施 患者实名制管理。 1、抽查相关制度及流程。 2、抽查相关登记资料。 5 1、有规范完整的相关制度及流程 加 3分。 2、规范执行加 2分。 三、患者登记 及病历管 理 2、透析病历包括首次病历、透析记录、化验记 录、用药记录等。 1、抽查相关病历记录。 10 1、病历记录记录规范加 10分。 2、病历记录欠规范加分 5分。 1．有医疗质量相关指标统计分析管理。 1、抽查相关医疗质量指标的统计分析管理情况。 10 1、符合《血液净化标准操作规程》 及血透质控相关要求，规范准 确记录分析管理。加 10
医疗质量管理考核标准(麻醉科)（100 分） 1 考核项目 考核标准 考核方法 分值 加分标准 得分 1、科室有质量与安全管理小组。质量与安全管 理小组开展质控工作并有活动记录，至少每 月活动一次。 1、抽查科室质量与安全管理质量小组质控记录。 2 1、科室质量与安全管理小组开展 质控活动并有记录加 2分。 2、质控工作能体现质量持续改进。 1、科室质控工作能体现持续改进 2 1、能体现持续改进加 2分。 一、科 室 质 量 管 理 工作 3、认真开展“三基三严”培训及考核工作。 1、抽查三基三严培训考核有无计划，是否开展， 开展效果。 2 1、开展三基三严培训考核工作并 有记录有考核加 2分。 1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操 作规程。 1、抽查诊疗工作中相关法律法规及诊疗规范、 操作规程执行落实情况。 5 1、全部落实加 5分。 2、部分落实加 2分。 二、依法执业 2、严格执行医疗技术准入管理。 1、抽查是否有违犯医疗技术准入管理制度及要 求的情况 。 9 1、全部按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 9分。 2、部分按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 3分。 3、因违反医疗技术准入管理造成 的后果由科室及当事人自负。 三、患者麻醉 前病情评 估 1、明确患者麻醉前病情评估的重点范围-手术 风险评估-术前麻醉准备-综合评估。 1、抽查有无术前讨论制度及病情评估制度 2、抽查病历检查手术风险评估、术前麻醉准备 及综合评估的执行情况。 10 1、有相关制度并制定规范加 5分。 2、抽查病历及相关资料能规范落 实加 5分。 3、抽查病历及相关资料落实欠规 范加 2分。 1、麻醉知情同意书符合要求。 1、抽查病历检查麻醉知情同意书的执行情况。 5 1、有规范完整的签署加 5分。 2、有签署但不规范加 2分。 2、变更麻醉方法要有明确的理由,并获得上级 医师指导和同
医疗质量管理考核标准(影像科)（100 分） 1 考核项目 考核标准 考核方法 分值 加分标准 得分 1、科室有质量与安全管理小组。质量与安全管 理小组开展质控工作并有活动记录，至少每 月活动一次。 1、抽查科室质量与安全管理质量小组质控记录。 2 1、科室质量与安全管理小组开展 质控活动并有记录加 2分。 2、质控工作能体现质量持续改进。 1、科室质控工作能体现持续改进 2 1、能体现持续改进加 2分。 一、科室质量 管 理 工 作 3、认真开展“三基三严”培训及考核工作。 1、抽查三基三严培训考核有无计划，是否开展， 开展效果。 2 1、开展三基三严培训考核工作并 有记录有考核加 2分。 1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操 作规程。 1、抽查诊疗工作中相关法律法规及诊疗规范、 操作规程执行落实情况。 5 1、全部落实加 5分。 2、部分落实加 2分。 二、依法执业 2、严格执行医疗技术准入管理。 1、抽查是否有违犯医疗技术准入管理制度及要 求的情况 。 9 1、全部按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 9分。 2、部分按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 3分。 3、因违反医疗技术准入管理造成 的后果由科室及当事人自负。 1、有质量控制标准，定期进行质量评价。 1、抽查科室相关资料。 2、抽查提问相关标准及执行情况。 5 1、有质量控制标准加 2分。 2、定期进行质量评价加 3分。 2、有病例讨论制度并执行。 1、抽查科室相关资料。 5 1、有病例讨论记录加 3分。 2、讨论记录符合规范加 2分。 3、有集体阅片制度并执行。 1、抽查科室相关资料。 2、抽查提问相关制度知晓及执行情况。 5 1、资料完整加 3分。 2、知晓及执行情况良好加 2分。 4、有报告审核制度并执行。 1、抽查科室相关资料。 2、抽查提问相关制度知晓及执行情况。 5 1、资料完整加 3分。
医疗质量管理考核标准(检验科（血库）)（100 分） 1 考核项目 考核标准 考核方法 分值 加分标准 得分 1、科室有质量与安全管理小组。质量与安全管 理小组开展质控工作并有活动记录，至少每 月活动一次。 1、抽查科室质量与安全管理质量小组质控记录。 2 1、科室质量与安全管理小组开展 质控活动并有记录加 2分。 2、质控工作能体现质量持续改进。 1、科室质控工作能体现持续改进 2 1、能体现持续改进加 2分。 一、科 室 质 量 管 理 工作 3、认真开展“三基三严”培训及考核工作。 1、抽查三基三严培训考核有无计划，是否开展， 开展效果。 2 1、开展三基三严培训考核工作并 有记录有考核加 2分。 1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操 作规程。 1、抽查诊疗工作中相关法律法规及诊疗规范、 操作规程执行落实情况。 5 1、全部落实加 5分。 2、部分落实加 2分。 二、依法执业 2、严格执行医疗技术准入管理。 1、抽查是否有违犯医疗技术准入管理制度及要 求的情况 。 9 1、全部按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 9分。 2、部分按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 3分。 3、因违反医疗技术准入管理造成 的后果由科室及当事人自负。 1、提供 24 小时急诊检验服务，急诊检验项目 能满足临床需要。 1、抽查有关资料及记录。 2、现场抽查急诊检验工作。 5 1、全部落实加 5分。 2、部分落实加 2分。 三、临床检验 项目开展 情况 2、开展新的检验项目有审批程序与处理记录。 1、抽查新技术、新项目开展情况 5 1、全部符合相关规定加 5分。 2、部分符合相关规定加 2分。 1、开展的检验项目应有室内质控、有完整的质 控记录。不合格的标本有处理的标准和记录。 1、抽查室内质控、室间质评的有关资料、合格 证明。 5 1、全部符合相关规定加 5分。 2、部分符合相关
医疗质量管理考核标准(药剂科)（100 分） 1 考核项目 考核标准 考核方法 分值 加分标准 得分 1、科室有质量与安全管理小组。质量与安全管 理小组开展质控工作并有活动记录，至少每 月活动一次。 1、抽查科室质量与安全管理质量小组质控记录。 2 1、科室质量与安全管理小组开展 质控活动并有记录加 2分。 2、质控工作能体现质量持续改进。 1、科室质控工作能体现持续改进 2 1、能体现持续改进加 2分。 一、科 室 质 量 管 理 工作 3、认真开展“三基三严”培训及考核工作。 1、抽查三基三严培训考核有无计划，是否开展， 开展效果。 2 1、开展三基三严培训考核工作并 有记录有考核加 2分。 1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操 作规程。 1、抽查诊疗工作中相关法律法规及诊疗规范、 操作规程执行落实情况。 5 1、全部落实加 5分。 2、部分落实加 2分。 二、依法执业 2、严格执行医疗技术准入管理。 1、抽查是否有违犯医疗技术准入管理制度及要 求的情况 。 9 1、全部按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 9分。 2、部分按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 3分。 3、因违反医疗技术准入管理造成 的后果由科室及当事人自负。 1、加强特殊药品的管理，包括麻醉药品、精神 药品、毒性药品、放射性药品的购置、使用 与安全保管。 1、抽查特殊药品处方，查内容和处方的格式是 否符合相关规定，查医师和药师是否签名符合 规定。 10 1、全部规范落实执行加 10分。 2、部分落实执行加 5分。 三、特殊药品 管理 2、相似（听似、看似、包装相似）药品管理符 合要求，高危药品固定区域存放，符合管理 要求。 1、抽查相似药品、高危药品是否有标志，有目 录。 5 1、全部规范落实执行加 5分。 2、部分落实执行加 2分。 1、抽查是否有为无相应抗菌药物处方权的医师 调剂超越权限的抗
医疗质量管理考核标准(急诊科)（100 分） 1 考核项目 考核标准 考核方法 分值 加分标准 得分 1、科室有质量与安全管理小组。质量与安全管 理小组开展质控工作并有活动记录，至少每 月活动一次。 1、抽查科室质量与安全管理质量小组质控记录。 2 1、科室质量与安全管理小组开展 质控活动并有记录加 2分。 2、质控工作能体现质量持续改进。 1、科室质控工作能体现持续改进 2 1、能体现持续改进加 2分。 一、科 室 质 量 管 理 工作 3、认真开展“三基三严”培训及考核工作。 1、抽查三基三严培训考核有无计划，是否开展， 开展效果。 2 1、开展三基三严培训考核工作并 有记录有考核加 2分。 1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操 作规程。 1、抽查诊疗工作中相关法律法规及诊疗规范、 操作规程执行落实情况。 5 1、全部落实加 5分。 2、部分落实加 2分。 二、依法执业 2、严格执行医疗技术准入管理。 1、抽查是否有违犯医疗技术准入管理制度及要 求的情况。 9 1、全部按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 9分。 2、部分按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 3分。 3、因违反医疗技术准入管理造成 的后果由科室及当事人自负。 1、有统一规范的急诊（含抢救）服务流程（重 点病种）； 1、抽查看抢救流程。 5 1、完全符合管理要求加 5分。 2、部分符合管理要求加 2分。 三、急诊抢救 工作的管 理 2、抢救记录符合要求。 1、抽查抢救记录书写是否规范。 10 1、书写规范加 10分。 2、书写欠规范加 3分。 1、有急诊留观患者的管理制度与流程。 1、抽查提问制度与流程掌握情况。 5 1、完全符合管理要求加 5分。 2、部分符合管理要求加 2分。 2、有急诊留观患者超过 72 小时的处置措施并 落实（上报、处置登记本）。 1、留观病人是否请专科会诊，登记是否全面。
医疗质量管理考核标准(外科类别)（100 分） 1 考核项目 考核标准 考核方法 分值 加分标准 得分 1、科室有质量与安全管理小组。质量与安全管 理小组开展质控工作并有活动记录，至少每 月活动一次。 1、抽查科室质量与安全管理质量小组质控记录。 2 1、科室质量与安全管理小组开展 质控活动并有记录加 2分。 2、质控工作能体现质量持续改进。 1、科室质控工作能体现持续改进 2 1、能体现持续改进加 2分。 一、科 室 质 量 管 理 工作 3、认真开展“三基三严”培训及考核工作。 1、抽查三基三严培训考核有无计划，是否开展， 开展效果。 2 1、开展三基三严培训考核工作并 有记录有考核加 2分。 1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操 作规程。 1、抽查诊疗工作中相关法律法规及诊疗规范、 操作规程执行落实情况。 5 1、全部落实加 5分。 2、部分落实加 2分。 二、依法执业 2、严格执行医疗技术准入管理。 1、抽查是否有违犯医疗技术准入管理制度及要 求的情况 。 9 1、全部按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 9分。 2、部分按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 3分。 3、因违反医疗技术准入管理造成 的后果由科室及当事人自负。 1、出院患者中应用非药物中医技术治疗人次占 出院患者人次的比例≥45%。 1、抽查科室相关资料。 2、与信息和病案统计科提供的信息比对。 5 1、比例≥45%，加 1分，再每增加 1%多加 1分，最多得 5分 2、开展中医诊疗技术项目≥3种。 1、检查科室开展中医诊疗技术项目登记表。 2、与信息和病案统计科提供的信息比对。 5 1、项目≥3种加 1分，再每增加 1 种多加 1分，最多得 5分。 3、科室优势病种中医或中西医结合诊疗方案≥ 2个，并组织实施。 1、抽查科室相关资料。 2、与信息和病案统计科提供的信息比对。 5 1、方案≥2个
医疗质量管理考核标准(内科类别)（100 分） 1 考核项目 考核标准 考核方法 分值 加分标准 得分 1、科室有质量与安全管理小组。质量与安全管 理小组开展质控工作并有活动记录，至少每 月活动一次。 1、抽查科室质量与安全管理质量小组质控记录。 2 1、科室质量与安全管理小组开展 质控活动并有记录加 2分。 2、质控工作能体现质量持续改进。 1、科室质控工作能体现持续改进 2 1、能体现持续改进加 2分。 一、科 室 质 量 管 理 工作 3、认真开展“三基三严”培训及考核工作。 1、抽查三基三严培训考核有无计划，是否开展， 开展效果。 2 1、开展三基三严培训考核工作并 有记录有考核加 2分。 1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操 作规程。 1、抽查诊疗工作中相关法律法规及诊疗规范、 操作规程执行落实情况。 5 1、全部落实加 5分。 2、部分落实加 2分。 二、依法执业 2、严格执行医疗技术准入管理。 1、抽查是否有违犯医疗技术准入管理制度及要 求的情况 。 9 1、全部按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 9分。 2、部分按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 3分。 3、因违反医疗技术准入管理造成 的后果由科室及当事人自负。 1、出院患者中应用非药物中医技术治疗人次占 出院患者人次的比例≥45%。 1、抽查科室相关资料。 2、与信息和病案统计科提供的信息比对。 5 1、比例≥45%，加 1分，再每增加 1%多加 1分，最多得 5分 2、开展中医诊疗技术项目≥6种。 1、检查科室开展中医诊疗技术项目登记表。 2、与信息和病案统计科提供的信息比对。 5 1、项目≥3种加 1分，再每增加 1 种多加 1分，最多得 5分。 3、科室优势病种中医或中西医结合诊疗方案≥ 2个，并组织实施。 1、抽查科室相关资料。 2、与信息和病案统计科提供的信息比对。 5 1、方案≥2个
正向考核单项激励规定 1、参与医务部组织的全院培训讲课的讲者，50元/1学时。 2、按照不良事件分级标准给予报告者 50元/例的正激励。 3、对上报的不良事件，经医院医疗质量与安全管理委员会组织评估为 医院挽回损失者，再次给予不良事件上报者正激励 100-500元/例。 4、在医疗专业比赛或竞技中，获得区级及以上奖项者，给予 100-500 元/次正激励。 5、在上级检查中，表现优秀的医护药技人员，为医院争得荣耀者，给 予 50-200元/次正激励。 个人正向激励 6、其他认为应该给予正激励的情形。 1、科室在某项医疗工作表现优异，为医院赢得了很好的声誉，给予科 室 100-500元/次正激励。 2、在医疗专业比赛或竞技中，科室获得区级及以上团体奖项者，给予 100-500元/次正激励。 3、在上级检查中，科室表现优异，为医院争得荣耀者，给予 100-200 元/次正激励。 科室正向激励 4、其他认为应该给予正激励的情形。
