1 急诊（抢救）服务流程与规范 1、 急救通则⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 2、 4 休克抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 3、 5 休克抢救流程图 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 4、 6 过敏反应抢救流程图 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 5、 7 昏迷抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 6、 8 昏迷病人的急救流程图 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 7、 9 眩晕抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 8、 10 眩晕的诊断思路及抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 9、 11 窒息的抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 10、 12 窒息的一般现场抢救流程图 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 11、 13 急性心肌梗塞的抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 12 14 、 急性心肌梗死的抢救流程图 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 15 13、心律失常抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 14 16 、成人致命性快速心律失常抢救流程图 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯18 15、心脏骤停抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 16 19 、成人无脉性心跳骤停抢救流程图 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 20 17、高血压急症抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 21 18、高血压危象抢救流程图 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 22 19、急性左心衰竭抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 24 20、急性左心衰竭抢救流程图 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 25 21、支气管哮喘的抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 26 22、致命性哮喘抢救流程图 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 27 23、咯血抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯
年 月份重点监控合理用药药品点评结果分析 年 月份共点评 个重点监控类药品，每个药品抽查 50 份病例。在 点 评的 400 份病例中，注射用硫代硫酸钠、聚乙二醇化人粒细胞刺激因子不合理 率较高，分别为 %和 %，详见表 1。 表 1 重点监控类药品点评汇总表 药品 点评份数 不合理份数 不合理率 注射用硫代硫酸钠（0.64g） 50 聚乙二醇化人粒细胞刺激因子（津优力） 50 聚乙二醇化人粒细胞刺激因子（新瑞白） 50 人血小板生成素（特比澳 15000IU） 50 静注人免疫球蛋白注射液（莱士） 50 注射用人纤维蛋白原（博雅生物） 50 人血小板生成素（特比澳7500IU） 50 依洛尤单抗注射液（瑞百安） 50 合计 400 注射用硫代硫酸钠、聚乙二醇化人粒细胞刺激因子的不合理率较高， 主要问 题是适应症不适宜，分析如下： 一、注射用硫代硫酸钠 药物概况：注射用硫代硫酸钠说明书规定的适应症有氰化物中毒，也可用于 砷、汞、铅、铋、碘等中毒。根据广东省药学会《超说明书用药目录（2024 年 版）》，该药可用于钙化防御；根据《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》， 该药可用于抗过敏、皮肤瘙痒症、慢性荨麻疹和药疹等的治疗； 部分专家共识指 出硫代硫酸钠可用于减轻铂类药物的毒性。本品常肌内或静脉注射，一次 0.5~ 1g，用灭菌注射用水溶解成 5%溶液后应用；用于钙化防御时，5g 本品作为初始 剂量溶于 250ml 生理盐水中，每日静滴一次，剂量逐日增至 10g/d。 存在主要问题：针对药品使用排名前十的病区，每个病区各抽取 5 份病例， 共点评 50 份病例，不合理率为 16%，主要问题为适应症不适宜。 表 2 典型不合理处方 科室 住院号 临床诊断 医嘱内容 存在问题 A 科室 银屑病 1.92g iv qd 适应症不适宜
1 2025 年医院感染监测计划 2025 年，医院感染管理科遵照《医院感染管理办法》、《 医 院感染监测标准》（WS/T 312-2023）、《医疗机构感染预防与控 制基本制度（试行） 》、医院感染管理医疗质量控制指标（2024 年版）等规章制度及文件，对全院各院区开展医院感染监测，具 体监测内容见附件。 附件 1 ：2025 年医院感染监测计划 附件 2 ：2025 年医院感染管理质量控制监测指标及目标值 附件 3 ：医院消毒灭菌效果及环境卫生学监测表 医院感染管理科 2025 年 1 月
5 医院感染监测方案 医院感染管理科遵照《医院感染管理办法》、《医院感染监 测标准》（WS/T312-2023）、《医疗机构感染预防与控制基本制 度（试行）》、医院感染管理医疗质量控制指标（2024 年版）等 规章制度及文件，按照国家和省卫健委的要求，结合本院实际开 展医院感染监测工作，具体监测方案如下。 一、医院感染监测方法 根据监测范围，分为全院综合性监 测和目标性监测。 （一）全院综合性监测 具体监测方法按照附件 1 进行。 （二 ）目标性监测 结合我院风险评估结果，确定目标性监 测项目，如下所示。 1.手术部位感染监测，具体监测方法按照附件 2 进行。 2.成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测，具体监测 方法按照附件 3进行。 3.新生儿病房医院感染监测，具体监测方法按照附件 4进行。 4.多重耐药菌感染监测，具体监测方法按照附件 5 进行。 5.抗菌药物使用监测，具体监测方法按照附件 6 进行。 6.血液透析感染事件监测，具体监测方法按照附件 7 进行。 7.血液透析患者血源性病原体监测，具体监测方法按照附件 8 进行。
医疗质量医疗安全十八项核心制度培训主讲人：XXLOGO医疗质量安全核心制度新 旧制度对比新增了：手术安全核查制度信息安全管理制度抗菌药物分级管理制度 危急值报告制度删除了：医患沟通制度01、首诊负责制度02、三级查房制度03、 会诊制度04、分级护理制度05、值班和交接班制度06、疑难病例讨论制度07、急 医疗质量医疗安全 十八项核心制度培训
目录 第一部分 工作流程 .............................................................................................................................. 1 （包括紧急事件处理） .......................................................................................................................... 1 第一章 麻醉与围手术期及疼痛医学部常规工作流程 ...................................................................... 2 第二章 手术麻醉流程 .......................................................................................................................... 3 第三章 围术期管理流程 ...................................................................................................................... 4 第一节 术前访视流程 .................................................................................................................... 5 第二节 麻醉机检查流程 ..
I 目 录 《麻醉与围手术期及疼痛医学部工作手册》的说明................................................1 第一部分麻醉与围手术期及疼痛医学部工作制度总则............................................2 第一章 工作制度总则 ....................................................................................... 3 第二部分 行政管理....................................................................................................7 第一章 人事制度 ............................................................................................... 8 第一节 学部分工 ............................................................................... 8 第二节 请假与休假制度 ................................................................. 13 第三节 郑大一附院麻醉医师分级授权管理制度 ......................... 14 第四节 麻醉医师定期执业能力评价与再授权 ............................. 16 第五节 退休人员返聘管理的规定 .........................................
1 年 月麻精药品点评 年 月份在使用金额排名前列的麻精药品中，选择依他佐辛注射液 、 可待因片、哌替啶注射液、氨酚氢可酮片进行点评。每个药物使用的每个病 区抽取 10 例出院患者病例，不足10 例的则全部抽取，点评依据为药品说明书和 相关 诊疗指南。在点评的 份用药病例中，用药不合理病例 份。详见表 1。 表 1 点评情况汇总表 药品名称 点评份数 不合理份数 不合格率 依他佐辛注射液 氨酚氢可酮片 哌替啶注射液(宜昌)（2ml:100mg） 可待因片 合计 依他佐辛注射液、氨酚氢可酮片、哌替啶注射液(宜昌)（2ml:100mg）均存 在不合理用药情况，不合理用药原因分析如下。 一、依他佐辛注射液 药物概况：氢溴酸依他佐辛注射液是一种阿片类中枢性镇痛药，通过与 κ- 阿片受体结合抑制痛觉传导从而发挥镇痛作用，于 2023 年列入第二类精神药品 目录。临床上用于镇痛， 尤其是癌痛及手术后疼痛的治疗。对于患有严重的呼吸 抑制者、颅脑外伤或颅内疾病易昏迷者、颅内压增高者、对本品所含成分过敏者 禁忌使用。以下患者应小心使用：有药物依赖史的患者；有毒麻药品依赖的患者； 有胆道疾病的患者。 主要存在问题及建议：本月该药的消耗量主要集中在外科和重症监护病房， 如骨科、心血管外科重症监护病区、口腔科、肝胆胰外科等。存在的主要问题有： ①缺少疼痛评分。有些病区未对患者进行疼痛评估，根据《加速康复外科 理念下疼痛管理专家共识（2020 版）》，疼痛评估是围术期疼痛有效管理的重 要环节，疼痛评估的准确性直接关系到镇痛治疗方案的选择和实施。 ②联合用药不适宜。依他佐辛与布托啡诺同为阿片受体激动拮抗剂，联合 使用时有可能增加不良反应发生的风险，必须合用时，应对其中一种或两种减量
— 7 — 病历书写质量评价标准（ 2025 年版 ） 一、病案首页（10 分） 具体 项目 缺陷内容 扣分 标准 新生儿出生体重漏填或填写错误 2 新生儿入院体重漏填或填写错误 2 “入院途径”漏填或填写错误 1 患者转科， “转科科别”漏填或填写错误 1 门（ 急）诊诊断漏填或填写错误 1 主要诊断漏填或与大病历不一致 3 其他诊断漏填或与大病历不一致 1/项 “入院病情”漏填或填写错误 1/项 出院情况漏填或填写错误 1/项 有损伤和中毒的外部原因漏填或填写错误 1/项 病理诊断漏填或填写错误 1 病理号漏填或填写错误 1 “过敏药物”漏填或填写错误 2/项 “死亡患者尸检”漏填或填写错误 1 血型漏填或填写错误 1 是否有出院 31 天内再入院计划漏填或填写错误 1 有出院 31 天内再入院计划， 目的漏填或填写错误 1 主要手术及操作漏填或与大病历不一致 3/项 其他手术及操作栏漏填或与大病历不一致 1/项 手术及操作级别、切口等级、麻醉方式等漏填或填写错误 1/项 离院方式漏填或填写错误 2/项 颅脑损伤患者昏迷时间漏填或填写错误 1 使用有创呼吸机但首页漏填使用时间或填写错误 1 病案首页缺医师或护士签字 1/项 病案首页与出院记录或死亡记录住院天数不一致 1 病案首页未体现三级医师 2 病案 首页 实体肿瘤 TNM 分期漏填或填写错误 2
