- 1 - X X医院文件 院发〔202X〕X号 关于印发《XX医院三甲复审迎评 工作方案》的通知 各处、部（室）、临床医技科室、科研机构、教研室及直属部门： 为全面深化医药卫生体制改革，加强医院监督管理和内涵建 设，提高医院管理水平和服务效率，落实XX省三级医院等级评审 要求，确保医院三甲复审工作顺利进行，经 2020 年 6 月 11 日院 党委会议研究，决定制定《XX医院三甲复审迎评工作方案》，现 予以印发，请遵照执行。 附件：1.XX医院三甲复审迎评工作方案
最新“三甲”迎评档案盒内容明细条目 （一）临床科室 序号 数量 1、 《行政管理》 1-1、 《科室基本情况》 01 1-2、 《医护执业许可》 02 1-3、 《制度职责汇总》 03 1-4、 《文件通知资料》 04 1-5、 《会议记录》 05 1-6、 《交接班管理》 06 1-7、 《医德医风建设》 07 2、 《医疗质量与安全管理》 2-1、 《质控管理记录》 08 2-2、 《医疗技术准入管理》 09 2-3、 《临床讨论会诊记录》 10 2-4、 《单病种质量控制》 11 2-5、 《临床路径管理》 12 2-6、 《危急值管理》 13 2-7、 《非计划再次手术与非计划 重返住院记录》 14 2-8 《缩短平均住院日管理》 15 2-9、 《住院超过 30天患者管理》 16 2-10、 《医疗安全不良事件管理》 17 2-11、 《统计指标》 18 新增加 2-12 《患者安全管理的其它制度》 3、 《科教管理》 3-1、 《在职教育培训》 19 3-2、 《临床教学管理》 20 3-3、 《住院医师规范化培训》 21 3-4、 《科研管理记录》 22 4、 《临床诊疗指南及操作规范》 23 5、 《风险管理》 24 6、 《应急管理》 25 7、 《设备物资管理》 26 8、 《患者健康教育记录》 27
医院管理体系组织结构图 院长 副院长 院长助理 外科系统 整形外科 心脏血管外科 疼痛科 神经外科 皮肤科 普外科 骨科 胸外科 耳鼻喉科 手术麻醉科 ICU 妇产科 眼科中心 泌尿外科 口腔科 内科系统 中医系统 医技系统 门急诊系统 高干科 神经内科 心脏内科 消化内科 呼吸内科 儿科 肾病中心 血液科 内分泌科 传染科 中医老年科 中医风湿病科 中医糖尿病科 中医肺脾科 中医心肾科 中医肿瘤科 中医妇科 中医肛肠科 中医按摩科 中医针灸科 中医外科 中医男科 影像中心 放射诊断科 放射肿瘤科 核医学科 超声诊断科 检验科 物理康复科 药学部 病理科 预防保健科 美容科 心理科 营养科 普通门诊 高干门诊 急诊中心 办公及 后勤保障系统 院务部 医务部 门诊部 护理部 科教部 人事科 外事科 财务科 医疗设备科 行政管理科 动力科 基建科 保卫科 信息中心 老干部科 膳食部 洗衣房 期刊部 培训中心
1.患者享有的权利有哪些？（临床、医技科室医护人员） （1）医疗权；（2）知情权；（3）决定权；（4）隐私权；（5）申诉权 2. 患者最基本的权益（即有权获得适宜的医疗诊治）有哪些？ （1）享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情 轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务； （2）享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治 疗措施、护理条件，都有权获得； （3）有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医师及护士的姓名； （4）有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要 求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应 向其家属解释 （5）有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能 发生的意外及合并症、预后等。 3.如何理解患者有自由选择和拒绝治疗的权利？（临床、医技科室医护人员） （1）患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护 理方案 （2）患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围） 可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医师应说明拒绝治疗的危害； （3）在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医师做出对 其出院及后果不负任何责任的声明与签字。 4.医务人员在诊疗活动中应告知的内容有哪些？（临床、医技科室医护人员） （1）应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。 （2）需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医 疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向 患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。 （3）患者有选择、同意治疗计划的权利，也有权在法律允许的范围内（精神病、 传染病患者的某些情况属不允许
质控细则 当病理诊断为M8375%，且动态编码为0：肾上腺皮质腺瘤，混合细胞时，主要诊断必须为 D35.0% 当诊断编码中同时包含S28和S38的编码时，需添加综合编码T04.1 手术及操作编码17为灰码 Z34 正常妊娠监督 有死亡，属于低风险死亡病例（请注意正确选择主要诊断） J33 鼻息肉 有死亡，属于低风险死亡病例（请注意正确选择主要诊断） 当病理诊断为M8080%，且动态编码为2：凯拉增殖性红斑时，主要诊断必须为D07.4% 当病理诊断为M9090%，且动态编码为3：卵巢甲状腺肿，恶性时，主要诊断必须为C56% 肿瘤疾病总费用住院费用<=3500000元,其他疾病总费用住院费用<=1500000元 当诊断编码出现B17.200急性戊型病毒性肝炎时，提醒编码员若合并有黄疸R17.X00，若有则 修正编码为B17.202病毒性肝炎戊型急性黄疸型 手术及操作编码5不为空,手术操作日期5不应为空 当手术编码存在97.3700x001气管插管去除时，疾病诊断必须有Z43.000x002气管套管拔除 当同时出现J37.000慢性喉炎和J42.x00x001慢性气管炎，建议合并编码至J37.100慢性喉气 管炎 如有麻醉医师，手术及操作编码不能为空 其他诊断编码6只适合女性 血费不可小于零 手术及操作编码15不为空,手术操作日期15不应为空
目 录 第一篇 健康教育（共性部分） 一、病员住院须知 ································ ································ ····················· 1 二、预防跌倒温馨提示4 三、患者安全您我共参与6 四、办理出院程序 ································ ································ ····················· 7 五、饮食健康知识 ································ ································ ····················· 8 六、糖尿病健康知识 ································ ································ ················· 9 七、高血压健康知识 ································ ································ ··············· 12 八、各项检查相关知识 （一）尿标本采集温馨提示································ ······························· 15 （二）大便标本采集温馨提示································ ··························· 15 （三）痰标本采集温馨提示································ ··············
1 急诊（抢救）服务流程与规范 1、 急救通则⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 2、 4 休克抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 3、 5 休克抢救流程图 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 4、 6 过敏反应抢救流程图 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 5、 7 昏迷抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 6、 8 昏迷病人的急救流程图 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 7、 9 眩晕抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 8、 10 眩晕的诊断思路及抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 9、 11 窒息的抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 10、 12 窒息的一般现场抢救流程图 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 11、 13 急性心肌梗塞的抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 12 14 、 急性心肌梗死的抢救流程图 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 15 13、心律失常抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 14 16 、成人致命性快速心律失常抢救流程图 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯18 15、心脏骤停抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 16 19 、成人无脉性心跳骤停抢救流程图 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 20 17、高血压急症抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 21 18、高血压危象抢救流程图 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 22 19、急性左心衰竭抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 24 20、急性左心衰竭抢救流程图 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 25 21、支气管哮喘的抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 26 22、致命性哮喘抢救流程图 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 27 23、咯血抢救流程 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯
