医疗质量安全专项整治行动自查表 （四、医疗安全风险防范和应急处置机制不健全问题） 第一部分：患者安全意识与风险防范能力 (对应问题八) 检查说明： 本部分旨在评估医院安全文化的氛围以及主动识别、防范临床风险的能力。 序号 检查项目与具体内容 检查方法 评价标准 存在问题记录 1.1 安全 文化氛围 1. 医院是否有明确的患 者安全目标或口号？是 否开展过全员患者安全 文化培训？ 1. 查阅培训记录 、宣传材料。 1. 有相关宣传和培 训证据。 2. 医务人员是否知晓“ 预防为主、关口前移” 的理念，并能举例说明 ？ 2. 随机访谈不同 层级医务人员（3- 5名）。 2. 员工能理解并阐 述该理念，如提到 手术核查、跌倒评 估等具体措施。 3. 科室内部是否营造了“ 非惩罚性”环境，鼓励 上报风险和接近错误？ 3. 访谈科主任对 安全文化的态度 。 3. 员工敢于直言风 险，不担心被无端 追责。 1.2 风险 识别与评 估 1. 是否建立并落实各类 患者安全风险评估制度 （如跌倒/坠床、压疮、 VTE、自杀、烫伤等）？ 1. 查阅相关评估 制度。 1. 制度健全，覆盖 主要风险。 2. 评估工具使用是否规 范，评估率是否达到 100%？ 2. 抽查运行病历 或护理记录，核 对评估单。 2. 评估及时、准确 ，记录完整。 3. 高风险患者是否有明 确的警示标识和预防措 施？ 3. 现场查看病房 患者，检查标识 与措施落实情况 。 3. 标识清晰，预防 措施（如床栏、警 示牌）落实到位。 1.3 风险 防范与应 对 1. 针对常见风险，是否 有成文的防范预案与处 理流程？ 1. 查阅预案文件 。 1. 预案流程具有可 操作性。 2. 医务人员是否掌握相 关预案和流程？（如发 生跌倒、窒息、自杀倾 向时的紧急处理） 2. 现场提问医务 人员预案内容。 2. 员工回答清晰、 准确。
制度编号 制度名称 适用范围 制定部门 起草、修订或 核对人 内审人 医疗技术损害处置应急预案 一、目的 本预案的制定旨在确保在医疗技术损害事件发生时，能够以高效、有序且 妥善的方式进行应对。通过一系列科学合理的措施，尽可能减小损害的程度， 全力保障患者的生命健康权益，同时降低医患双方可能遭受的损失，有效避免 严重不良后果的产生。 二、适用范围 本预案适用于医院内的所有临床科室。 三、定义 1.医疗技术损害：在医疗活动开展过程中，由于医疗技术的实际运用所引 发的对患者不利的状况。这些不利状况涵盖了因医疗技术操作不规范、技术自 身存在的固有局限以及对技术运用不当等多种因素，从而导致患者身体出现损 伤、生理功能出现障碍、病情进一步加重甚至死亡等严重情况。 2.致害因素：能够引发医疗技术损害的各类原因。这些原因复杂多样，可 能是医疗设备在运行过程中出现故障、药品使用后产生不良反应、手术操作过 程中出现失误以及医疗技术本身存在的缺陷等。 3.重大技术损害：当医疗技术损害导致患者出现严重残疾、死亡、重要器 官功能出现严重障碍或者其他极为严重后果的事件，被定义为重大技术损害。 4.医疗过失：在医疗服务过程中，医务人员违反了医疗卫生管理方面的法 律、行政法规、部门规章以及诊疗护理的规范和常规要求，主观上存在疏忽大 意或者过于自信的错误判断，进而引发医疗技术损害的行为，即为医疗过失。
1.下肢制动、久坐久卧、手术时间超过 4 小时的患者均应进行深静脉血栓风 险因素评估。 2.评分<10 分为低度危险，评分 10-14 分为中度危险，每周评估一次，评分 ≥15 分为高度危险，每三天评估一次，如出现病情变化时，随时进行评估，当 评分<10 分后，撤销评估；评分≥10 分者，应建立《Autar 深静脉血栓风险因素 评估监控表》，向患者及家属进行相关知识宣教，落实预防措施并记录. 3.高度危险（≥15 分）及院内发生、院外带入者，需在 24 小时内填写《深 静脉血栓上报表》报护理部，护理部 24 小时内负责督查指导护理措施落实情况， 必要时组织全院会诊；患者出院后，将《Autar 深静脉血栓风险因素评估监控表》 复印件交于护理部，原件留存于科内。 4.发生深静脉血栓，应密切观察病情变化，并在监控表和护理记录单上分别 记录发生情况。 5.护士长需监控本科室高中危患者（中度危险每周一次、高度危险每三天一 次）预防措施落实情况并记录，高度危险患者应进行书面及床边交接班。 6.患者转科时应将 Autar 评估监控表随病历交给转入科室继续评估。 7.科室每月汇总评估人数，并将《深静脉血栓监控汇总表》上报护理部。
深静脉血栓形成处理流程与制度 深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，简称DVT）是一种常见但危害严重的疾病，可导致肺栓塞 等严重后果。在医疗实践中，针对DVT的处理流程与制度至关重要，能 够有效减少患者的并发症风险，提高治疗效果。 二、DVT处理流程。 1. 早期诊断与筛查。 在临床实践中，早期诊断DVT至关重要。常用的筛查方法包括： 1. 临床评估：包括病史询问、症状观察等。 2. D二聚体检测：D二聚体是血栓溶解产物，其水平升高可能暗示DVT存在 。 3. 超声波检查：超声波多普勒是诊断DVT的金标准，可直观观察血管情况 。 2. 治疗方案选择。 一旦确诊患有DVT，需根据病情严重程度和患者特点选择合适的治 疗方案： 1. 药物治疗：包括抗凝治疗（如肝素、华法林等）和溶栓治疗（如尿激酶 ）。 2. 机械治疗：如深静脉滤器植入，用于防止血栓脱落引发肺栓塞。 3. 物理治疗：如压缩袜、提高下肢活动等，有助于促进血液循环。 3. 治疗效果监测。 在治疗过程中，需要不断监测患者的治疗效果，以及随时调整治疗 方案： 1. 凝血功能检测：监测抗凝治疗的效果，避免出现出血或再次血栓形成。
场景：胰腺外科 ICU2 床李红，术后 l 小时，护士甲发现患者心电监 护仪显示血压 80／45mmHg，心率 130次／min，腹腔引流管引流出鲜 红色血性液体 400ml。 角色扮演：护士甲(组织者)、医生、护士乙、家属 护士甲：(巡视病房过程中发现患者心电监护仪显示血压 80／ 45mmHg．心率 130 次／min，腹腔引流管引流出鲜红色血性液体 400m1)，立即按床边铃，呼叫护士站护士：刘丽，快推急救车!叫 2 床李红的管床医生，通知家属！(调快现有通路的液体滴速，迅速开 放另一条静脉通路，采血备血，协助患者保暖) 医生：止血芳酸 0.6G加 250ML生理盐水静滴，代斯 500ML快速静滴， 多巴胺 200mg加生理盐水 30ml以 5ml／h泵入，备血 护士乙(刘丽)：止血芳酸 0．6g加 250m!生理盐水静滴，代斯 500ML 快速滴注，多巴胺 200mg 加生理盐水 30ml 以 5ml／h 泵入。(复述并 执行) 护士甲：血已经备了。 家属：医生，我是李红的家属，她怎么样了? 医生：李红现在术后出 血量比较大，病情危重，随时可能发生意外，这是病危通知单，请您 签字。 家属：(签字)医生，求求你，救救她吧，她才 30岁啊。 医生：你放心，我们会尽力的，你先在外面等一下，有事我会通知你。
Xx 医院 超声科职业暴露和呕吐物处置流程桌面推演 演练总结 一、演练目的 目前，新冠肺炎疫情形势严峻，为进一步加强医务人员职业暴露的防 护意识，避免和减少造成感染，有效预防和控制医务人员在工作中发生职 业暴露，保障医务人员的职业安全，提高全院职业暴露组织指挥及处置能 力,2月 28日医院组织全院医务人员在各科室开展了职业暴露应急处置演 练。 二、演练内容 本次演练主要以桌面推演为主，模拟了当医务人员遇到呼吸道暴露、 针刺伤和患者呕吐物的处置流程。 1、呼吸道暴露:当医务人员在接触可能带有传染病患者过程中佩戴了不符 合质量规范的口罩或口罩脱落，首先应迅速进行保护呼吸道措施（规范手 卫生后捂住口鼻或紧急外加一层口罩），按规定流程撤离污染区。再紧急 通过脱卸区，按规范脱卸防护用品。然后可以根据情况选择生理盐水、过 氧化氢等清洁口鼻，再佩戴好口罩离开。然后将暴露情况报告给院相关责 任人，做好登记，待院部上报组织请专家对暴露情况及风险进行研判。期 间做好相关检查，预防性用药等工作。 2、针刺伤暴露:当医务人员在与传染病患者接触过程中发生针刺伤，首先 应该就近脱去手套，然后从近端向远端挤出周围伤口的血液，用流动水冲 洗，再用 75%的酒精或 0.5%的碘伏清洁伤口，如有必要还需做伤口包扎处
运用PDCA循环开展医患沟通工作医院应重视医患沟通工作医患沟通工作应不断创新医患沟通工作应持续改进应用PDCA循环开展医患沟通工作医院应重...
场景：下午4点，消化科12楼病房突然停电，此时12床患者李红正在使用心电监护，停电后发出报警声。角色扮演：护士甲(组织者)、病人、家属家...
药物错误处置演练参考脚本场景：某病房121床李勇家属到护士站反映其现在输液的袋子上写的是122床角色扮演：护士甲（组织者）、护士长、医生、家属病人.家属：护士，我们121床输液的袋子上怎么写的是122床，你们是不是输错药了？护士甲：（到床边立即关闭输液活塞），再次核对腕带上患者姓名、院号及输液袋上患者姓名、住院号药物，发现确实出现了药物错误。护土甲：（立即更换液体和输液器）李勇，非常抱歉，我们错把122床药挂...
