1 医疗质量安全专项整治行动对照检查要点 一级 指标 二级指标 考评内容 存在问题 和成因 改进措施 完成 时限 责任人 和责任 部门 院级层面 1. 完善覆盖全院、全程和全员的医疗质量管理体系，实行院、科两级责任制， 落实各项质量管理工作任务； 2. 成立医疗质量管理委员会，明确主要负责人为医疗质量管理第一责任人，成 员包含医务、质控、护理、院感、信息、病案、后勤等相关职能部门负责人以 及相关临床、药学、医技等科室负责人，职责明确； 3. 医疗质量管理委员会有工作制度、年度计划及总结，有相关工作记录； 4. 指定或者成立专门部门具体负责日常医疗质量管理。 一、 医疗 质量 管理 组织 体系 建设 科室层面 1. 各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人 负责日常具体工作； 2. 科室主要负责人每月召开科室质量安全专门会议,研究本部门、本科室医疗 质量安全工作。 医疗质量安全 管理制度框架 体系 1. 建立医院全员参与、覆盖临床诊疗服务全流程的医疗质量安全管理制度体系； 2. 制定医疗质量关键环节和重点部门的管理制度与措施。二、 医疗 质量 安全 管理 制度 完善 性 医疗质量安全 核心制度细化 落实 1. 制定并及时修订本医疗机构的医疗质量安全核心制度和相关配套制度（在国 家基本要求上细化完善，不是直接套用，含常见病的诊疗规范、技术操作流程、 临床路径），细化工作流程，符合最新版法律法规要求并定期更新； 2. 开展针对医疗质量安全核心制度的全院全员培训，建立院科两级医疗质量安 全核心制度培训计划与考核计划，有针对新员工的医疗质量安全核心制度培训 及考核，全院员工知晓率高； 3. 定期评估核心制度执行情况，开展《医疗质量安全核心制度落实情况监测指 标(2025年版)》监测应用，持续做好质量改进工作。
医疗机构处方审核要点专家共识 1. 第一章 医疗机构处方审核要点通则专家共识 2. 一、定义 3. 二、处方审核依据 4. 三、处方审核内容 5. 四、处方审核步骤 6. 五、处方审核结果 7. 参考文献 8. 第二章 糖尿病治疗药物处方审核要点专家共识 9. 一、糖尿病药物治疗概述 10. 二、高血糖治疗药物分类与特点 11. 三、高血糖治疗药物常规用法用量 12. 四、高血糖治疗药物处方审核要点 13. 参考文献 14. 第三章 高血压治疗药物处方审核要点专家共识 15. 一、高血压药物治疗概述 16. 二、高血压治疗药物分类与特点 17. 三、高血压治疗药物常规用法用量 18. 四、高血压治疗药物处方审核要点 19. 参考文献 20. 第四章 冠心病治疗药物处方审核要点专家共识 21. 一、冠心病药物治疗概述 22. 二、冠心病治疗药物分类与特点 23. 三、冠心病治疗药物常规用法用量 24. 四、冠心病治疗药物处方审核要点 25. 参考文献 26. 第五章 脑血管病治疗药物处方审核要点专家共识 27. 一、脑血管病药物治疗概述 28. 二、脑血管病治疗药物分类与特点 29. 三、脑血管病治疗药物常规用法用量 30. 四、脑血管病治疗药物处方审核要点 31. 参考文献 32. 第六章 慢性阻塞性肺疾病及哮喘治疗药物处方审核要点专家共识 33. 一、慢性阻塞性肺疾病药物治疗概述 34. 二、哮喘药物治疗概述 35. 三、慢性阻塞性肺疾病及哮喘治疗药物分类与特点 36. 四、慢性阻塞性肺疾病及哮喘治疗药物常规用法用量 37. 五、慢性阻塞性肺疾病及哮喘治疗药物处方审核要点 38. 参考文献 39. 第七章 消化系统常见疾病治疗药物处方审核要点专家共识 40. 一、消化系统常见疾病药物治疗概述 41. 二、消化系统常见疾病治疗药物分类与特点 42. 三、消化系统常见疾病治疗
1 医疗质量安全核心制度要点释义 （2023 第二版） 2016 年，国家卫健委颁布《医疗质量管理办法》（国家卫计委令第 10 号） 确定了 18 项医疗质量安全核心制度，2018 年 4 月，国家卫健委印发医疗质 量安全核心制度要点（国卫医发〔2018〕8 号） ，10 月医政医管司组织编写 并出版《医疗质量安全核心制度要点释义》（第一版），对指导医疗机构落实 核心制度、保障医疗质量安全发挥了重要作用。由于部分医疗机构对《要点》 理解上的偏差，对部分管理要求缺乏深层次的认识，导致在执行层面存在偏 差。国家卫健委医政司再次组织专家对《释义》进行了修订，形成第二版。 对《要点》重新进行阐释和说明，使核心制度的内涵更加清晰，更具有指导 性和操作性。 目 录 一、首诊负责制 .................................................................................................. 2 二、三级查房制度............................................................................................... 5 三、会诊制度 .................................................................................................... 11 四、分级护理制度............................................................................................. 15 五、值班交接班制度............
医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作 用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗 质量安全核心制度共 18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本 要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患 者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医 疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观 察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包 括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房 2次，非工作日每天至少查房 1次， 三级医师中最高级别的医师每周至少查房 2次，中间级别的医师每周至少查房 3次。术者 必须亲自在术前和术后 24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范 流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 三、会诊制度 （一）定义 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊 疗服务的活动。
