目 录 前言 病例1 以意识障碍为主要表现的安定剂量过量 病例2 以呕吐为主要表现的百草枯中毒 病例3 以肢体麻木为主要表现的河豚毒素中毒 病例4 以腹泻为主要表现的毒蕈中毒 病例5 以黑便为主要表现的溴敌隆中毒 病例6 以发热为主要表现的疑似HIV感染 病例7 以头晕为主要表现的病毒性脑炎 病例8 以晕厥为主要表现的病毒性心肌炎 病例9 以心力衰竭为主要表现的感染性心内膜炎 病例10 以发热为主要表现的肾综合征出血热 病例11 以胸痛为主要表现的肺脓肿 病例12 以发热为主要表现的肝脓肿 病例13 以咳嗽、咳痰为主要表现的肺炎并发脓胸 病例14 以胸痛为主要表现的食道胸膜瘘 病例15 以发热伴腹痛为主要表现的结核性腹膜炎 病例16 以发热为主要表现的结核性脑膜炎 病例17 以粒细胞缺乏症为主要表现的肺部感染 病例18 以意识障碍为表现的抗NMDAR脑炎 病例19 以意识障碍为主要表现的气肿性肾盂肾炎 病例20 以发热为主要表现的成人斯蒂尔病 病例21 以左侧颈部疼痛伴发热为主要表现的菊池病 病例22 以反复左侧肢体乏力为表现的短暂性脑缺血发作 病例23 以意识障碍为主要表现的急性脑梗死 病例24 以晕厥为主要表现的右侧颈内动脉狭窄 病例25 以胸闷胸痛为主要表现的肺动脉栓塞 病例26 以胸痛为主要表现的主动脉夹层 病例27 以尿色加深为主要表现的横纹肌溶解 病例28 以头晕双上肢麻木为主要表现的亚急性联合变性 病例29 以卒中为主要表现的锁骨下动脉盗血综合征 实验室指标正常参考值 彩图
xx 医院病例讨论现场记录表 （适用于科室开展疑难/危重/死亡等病例讨论的现场记录） 讨论时间 主持人 记录人 参加人员 讨论病例（姓 名、性别、年 龄、住院号） 病史摘要 现场讨论 记录概要 主持人意见 上级相关 职能部门 是否上报 是 上报时间 否 参加 职能部门意见： 未参加
目 录 第一章 国内外重大药害及药品不良反应事 1111111件 1 第一节 国外重大药害及药品不良反应事 1111111111件 1 第二节 国内历年来重大药害及药品不良反应事 111111件 11 第三节 国内外药品不良反应风险信 11111111111息 25 第二章 药品不良反应引起的医疗 纠纷及医疗事故案 11111111111111例 48 第三章 用药不当引起的药品不良事 1111111111件 63 第一节 未做皮试引起药品不良事件的典型病 1111111例 63 第二节 禁忌证用药引起药品不良事件的典型病 111111例 65 第三节 超适应证用药引起药品不良事件的典型病 11111例 68 第四节 用药剂量不当引起药品不良事件的典型病 11111例 75 第五节 重复用药引起药品不良事件的典型病 1111111例 79 第六节 给药速度过快引起药品不良事件的典型病 11111例 83 第七节 用药途径不当引起药品不良事件的典型病 11111例 85 第八节 配伍不当引起的不良反应事 11111111111件 87 第九节 围术期及外伤预防不合理用药 引起药品不良事件的典型病 11111111111例 88 第十节 药物与食物相互作用引起 药品不良事件的典型病 1111111111111例 91 第十一节 误用药物引起的药品不良事 1111111111件 93 C M Y K
运行病例医疗核心制度检查评分标准 项目 检查内容 评分标准 三级 查房 制度 (10分 ) 1.首次病程记录于患者入院8小时内由本院经治或值班执业 医 师书写，入院记录于患者入院24小时内完成 □由非本院执业医师书写 扣5分 □未在规定时限内完 成 扣2分2.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。 □缺主治首次查房记录 扣5分 □未在48小时内完成 扣2分3.每周至少2次副高以上医师（或医疗组长，即最高级别医 师 ）、3次主治医师（即中间级别医师）查房记录。 □无相应级别医师查房记录 扣5分 □各级查房缺1次 扣2分 □各级查房缺≥2次 扣4分4.上级医师查房应记录对病史、查体有无补充、初步诊断及 诊 疗计划。 □查房记录内容过于简单 扣1分 □上级医师查房未签 名 扣1分5.危重、疑难患者、抢救患者必须有副高以上医师（或医疗 组 长）查房，应记录病情及具体诊疗意见。 □缺查房记录 扣5分 □查房记录内容过于简单 扣1分 □查房医师未签名 扣1分6.出院前应有上级医师（主治及以上）同意出院的病程记录 无上级医师同意意见 扣2分 会诊 制度 (5分) 1.普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到达。 □会诊不符合时限要求1次 扣2分 □会诊不符合时限要 求≥2次 扣4分4.外院医师会诊应注明医疗机构名称。 2.会诊申请简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由 和 目的，申请会诊医师签字。 □会诊单不规范/缺项 扣1分 3.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师科别、会诊时间及 会 诊医师签字。 □会诊记录内容不规范、缺项 扣1分 4.外院医师会诊应注明医疗机构名称。 □院外会诊记录不规范 扣1分 5.病程记录中要记录会诊意见执行情况。 □病程记录中未记录会诊意见执行情况 扣2分 分级 护理 制度 (2分) 1.医生根据护理分级标准开立级别护理医嘱。 □医嘱未开立 扣2
内科临床典型病例分析 病例⼀急性左⼼衰 病史 1．病史摘要： 杨××，男，56岁。主诉：发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2⼩时。 患者5天前⽆明显诱因突然感胸⻣后隐痛，范围约⼿掌⼤⼩，休息及⾆下含服硝酸⽢油疼痛⽆缓解，疼 痛向左肩及左背部放射，伴恶⼼、呕吐、⼤汗，到当地医院就诊，诊为“急性⼼肌梗死”，给予尿激 酶溶栓，2⼩时后疼痛减轻；2⼩时前解⼤便⽤⼒后，突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位，伴⼤汗、 烦躁，咳嗽、咳粉红⾊泡沫痰，经抢救好转，准备⾏PTCA及⽀架术。既往⽆⾼⾎压病史，有20年吸烟 史，20⽀∕⽇，⽆嗜酒。 2．病史分析： (1)在病史采集应重点询问该病的病因，常⻅的病因有：冠⼼病(急性⼴泛前壁⼼肌梗死、乳头肌功能不 全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性⼼内膜炎、⾼⾎压性⼼脏病⾎压急剧升⾼等。还应注意询问呼吸 困难发⽣的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴随症状等。 (2)常⻅呼吸困难的鉴别：①肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型：a、吸⽓性呼吸困难，特点是吸⽓ 费⼒，主要⻅于喉、⽓管、⼤⽀⽓管的狭窄与阻塞，如喉⽔肿、⽓管异物等；b、呼⽓性呼吸困难，特 点是呼⽓费⼒，常⻅于⽀⽓管哮喘、喘息型慢性⽀⽓管炎和慢性阻塞性肺⽓肿合并感染等；c、混合性 呼吸困难，特点是吸⽓与呼⽓均费⼒，常⻅于重症肺结核、⼤⾯积肺栓塞、⽓胸等。②⼼源性呼吸困 难：主要由左⼼衰竭引起，呼吸困难的特点是劳⼒性呼吸困难和端坐呼吸；重征患者表现⽓喘严重、 ⾯⾊⻘紫、⼤汗，咳粉红⾊泡沫痰，肺部闻及哮鸣⾳，故⼜被称“⼼源性哮喘”。该患者以明确的急 性⼼肌梗死⼈院，⽆呼吸道疾病史和中毒病史，结合其临床表现多考虑⼼源性哮喘。 (3)病史特点：①男性，有急性⼼肌梗死病史。②⽤⼒后突然出现呼吸困难，喘息、咳嗽、咳粉红⾊泡 沫样痰，⼤汗、烦躁。 体格检查 1．结果： T3
死亡病例讨论记录本 (2024 版) 目 录 一、讨论要求和记录说明 ............................................................................................. 1 二、死亡病例登记表 ..................................................................................................... 2 三、死亡病例讨论记录 ................................................................................................. 6 四、死亡病例季度总结分析评价 ............................................................................. 225 五、年度死亡病例及讨论情况总结分析评价 ......................................................... 237
医师交接班、死亡病例讨论记录、危急值报告登记本等9类全套模板目录一、2024年度最新版医师交接班本二、2024年度最新版医技科室危急值报告...
