关于转科、转院和出院病人病历资料交接制度 一、医师应当在患者出院时按要求完成出院记录，一式 二份，一份归档，一份交患者或家属。 出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当 在患者出院前 24 小时内完成，若因患方原因当日或紧急出 院时应予出院后 24 小时内完成。内容包括入院日期、出院 日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情 况、出院医嘱、医师签名等。出院医嘱应当记录详细。 （一）入院情况应包括主诉，紧接是查体，有价值的辅 助检查资料，有意义的既往史。 （二）入院诊断指患者住院后由主治医师或上级医师首 次查房所确定的诊断，而非初步诊断。 （三）诊疗经过，诊断依据，诊断的疾病名称；有多个 疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如： 手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出 院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后 写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄 清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊 断不清的理由。 （四）出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致， 对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。
呼吸内科病历 ---------------------------------------------------------------------------- 1．现病史 （1）起病的时间及缓急。 （2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体 位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。 （3）咳痰：性质、24 小时数量、粘稠度、颜色及气味。 （4）咯血：量和颜色，持续时间。 （5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。 （6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。 （7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。’ 2．过去史、个人史 有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结 核病接触史和有害粉尘吸入史。 3．体格检查 （1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。 （2）皮肤有无皮下结
目 录 第一章 内科输血 【病例1】淋巴血浆置换治疗慢性吉兰-巴雷综合征 【病例2】多发性硬化患者行淋巴血浆置换术治疗 【病例3】重症肌无力患者行淋巴血浆置换术 【病例4】血浆置换治疗甲亢危象 【病例5】真性红细胞增多症患者行血细胞单采术 【病例6】血栓性血小板减少性紫癜患者行血浆置换术 【病例7】海蓝组织细胞增生症患者行血小板清除术 【病例8】全血置换治疗自身免疫性溶血性贫血 【病例9】EB病毒感染的自身免疫性溶血性贫血患者的血浆置换治疗 【病例10】肺炎并自身免疫性溶血性贫血 【病例11】自身免疫性溶血性贫血危象的输血治疗 【病例12】非特异性抗体合并自身抗体的输血治疗 【病例13】地中海贫血并脾大患者的输血治疗 【病例14】肾病综合征药物诱发溶血性贫血 【病例15】过客淋巴细胞综合征所致的溶血性贫血 【病例16】系统性红斑狼疮的输血治疗 【病例17】全血置换救治严重溶血性贫血患者 【病例18】肝豆状核变性伴凝血功能障碍患者的输血治疗 【病例19】多脏器功能不全合并DIC 患者的输血治疗 【病例20】消化道出血
· 1026 · 中华危重病急救医学 2023 年 10 月第 35 卷第 10 期 Chin Crit Care Med，October 2023，Vol.35，No.10 ·专家共识· 医疗机构死亡病例质控与管理指南（2023） 湖南省复苏质量控制中心 通信作者：祝益民，湖南省急救医学研究所，长沙 410005，Email ：cszhuyimin@163.com 【摘要】 死亡病例报告是死因分析与变化趋势监测的重要信息来源，能相对真实地反映一个国家或地区 的人群死亡情况与特点，有助于了解人群健康状况及卫生保健水平。开展住院死亡个案评审工作专题部署，既 是卫生主管部门对医疗质量安全工作的高度重视，也是对“人民至上、生命至上”理念的践行。目前对于孕产 妇和新生儿以外的专科死亡病例评审尚缺乏科学规范系统的评价。为了规范医疗机构死亡病例质控和管理， 由湖南省复苏质量控制中心牵头制定了《医疗机构死亡病例质控与管理指南（2023）》。本指南工作组成员走 访医疗机构开展调研、查阅国内外相关指南、综合临床经验，形成共识初稿，递交专家组多次讨论，历经多次修 订，最后以问卷形式发给专家组征集意见，最终明确了死亡病例质控的范围、数据采集和质控要求，以期为医疗 机构死亡病例质控与管理提供参考。 【关键词】 死亡病例 ； 质控 ； 管理 ； 指南 实践指南注册：国际实践指南注册与透明化平台，PREPARE-2023CN443 DOI ：10.3760/cma.j.cn121430-20230711-00502 Guidelines for quality control and management of death cases in medical institutions (2023) Hunan Provincial Resuscitation Quality Contro
