NATIONAL HEALTHCARE QUALITY & SAFETY 2026年度 质控办 2026年国家医疗质量安全 改进目标深度分析 与实施方案调整 从"单点突破"到"全程规范" 2026年国家医疗质量安全改进目标变化解读与应对策略 全面质量管理办公室 2026年3月
14 附件 2 2025 年各专业质控工作改进目标 序号 质控中心 改进目标 目标简述 核心策略 1 呼吸内科 专业 提高住院社区获得性 肺炎患者病情严重程 度评估率 （PIT-2025-01） 社区获得性肺炎（CAP）病情严重 程度评估能够反映医疗机构对CAP 患者住院指征的把握能力及对医 疗资源的管理能力，是 CAP 医疗质 控的重要参数。目前住院 CAP 患者 病情严重程度评估率仍有上升空 间，需进一步采取综合措施予以干 预，以保障医疗资源的有效利用和 医疗安全。 1. 医疗机构按照行业改进目标，成立改进目标核 心专项工作组，制定并完善质量改进目标管理 制度。 2. 医疗机构指导落实改进目标数据结果，推进目 标落实，开展培训和效果评估。 3. 医疗机构运用质量管理工具查找分析影响目标 实现的因素。制定有针对性的改进措施并组织 实施，建立监测反馈机制，目标完成情况纳入 年度考核，建立激励与约束机制。 4. 各级质控中心加强对医疗机构指导及培训，保 证各项工作都能有效实施并取得成效。 2 消化内科 专业 提高消化内镜下食管 癌早期诊断率 （PIT-2025-02） 食管癌在我国高发，通过消化内镜 实现早期诊断，可有效实现早发 现、早治疗，改善患者预后，显著 减轻疾病负担。近年来，我国消化 1. 医疗机构建设食管癌早期诊断标准单元，引入 食管癌筛查适宜技术和内镜诊断新方法，推动 多学科协作，加强内镜医师培训，提升早癌诊 断意识和能力。
2025年度质量与安全管理目标及计划 结合各感染委员会年度工作总结报告，经医院质量与安全管理委员会 讨论决定，特制定年度质量与安全管理目标与计划。 一、医院质量与安全管理目标 １、逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责与权限相互制约、 协调、促进的质量保障体系。 ２、强化科室及个人的自主质量管理，确保医疗护理安全，降低医疗 纠纷发生率，杜绝医疗事故发生。 ３、加大临床路径实施力度，规范诊疗行为。 ４、规范手卫生管理，提高依从性；预防控制医院感染，降低院感发 生率。 ５、加强输血管理，确保输血安全。 ６、严格落实核心制度。 ７、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。 ８、不断提高患者满意度，提升医院社会效益。 二、质量与安全管理指标 ( 一 ) 医疗质量与安全指标 １、政府指令性任务完成率 100% ２、重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100% ３、不良事件上报率 100% ，及时率 100% ４、医务人员传染病防治知识与技能考核合格率 100% ５、法定传染病报告率为 100% ， 传染病报告及时率 100%
2024 年度科室质量与安全管理目标 根据《三级综合医院评审标准（2022年版）实施细则》相关指 标与要求，结合 XX年科室主要工作目标与计划，为进一步抓好科室 医疗质量，防范医疗风险，确保医疗安全，特制订 XX年度科室质量 与安全管理目标如下： 一、医疗技术目标 1.完成三级甲等综合医院心血管内科必须开展的技术项目 100%。 2.积极准备，完成心脏血管介入诊疗技术的申报、准入。 3.开展单病种质量控制 2个（急性心肌梗死和急性心力衰竭），各项 质量指标符合率持续改进。 二、医疗服务目标 1. 加强门诊、住院病历书写，书写合格率＞90%；无丙级病历； 2. 住院患者抗菌药物使用率≤35%；抗菌药物使用强度<40DDD。 3. 科室出院患者平均住院日：9.25日。 4. 住院时间超 30 日患者例数：逐月减少。每一例均有登记、上报、 分析、评价。 5. 出入院诊断符合率≥95%； 6. 治愈好转率≥95%； 7. 床位使用率≤93%； 8. 手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率 100%。 9. 门诊患者抗菌药物处方比例≤ 20%。
20xx 年度产科病区护理质量控制计划与目标 一、工作目标 1、全年无重大护理差错事故发生。 2、全面提高护理服务质量，病员满意度达到 93%以上。 3、无护患纠纷、护理投诉事件发生。 3、优质护理合格率达到 95%以上。 4、医院感染控制指标合格率 100%。 5、护理文书书写合格率 100%。 6、贯彻执行医院各项护理质量标准体系，各项指标达到三甲要求。 7、产后病房产后出血发生率低于 3%，产后乳房胀痛发生率不断降低，阴道分娩 尿潴留发生率不断降低，母乳喂养率升高。 8、各项护理质量指标达标。 9、护理人员年度继续教育达标率 100%。 二、工作计划 1、成立科室护理质量管理小组。 2、组织护士认真学习医院护理质量与安全管理计划，质控人员运用安全质量评 价标准，每日对科室护理质量进行有效质控并登记。 3、每周一下午质量管理组长、副组长参与医护一体大查房，找出病区存在护理 问题，制订护理措施。 4、每月最后一个星期召开护理质量管理小组会议，认真分析本月护理质量动态， 总结归纳，对需要改进的内容提出整改措施，并落实，做好质控活动的记录。 5、每月底召开全体护士会议，让全体护士知晓病区存在的主要质量问题，找出 问题发生原因，并提出整改措施。
医院护理质量安全管理目标及实施计划 在质量与安全管理委员会领导下，以质量管理为核心，技术管理为重点，组 织管理为保证，使护理业务不断向深发展。 一、护理质量安全目标 项目 1. 执行制度 2. 整体护理 3. 危重患者护理 4. 责任护士工作质量 5. 急救物品完好率 6. 护理安全目标管理 7. 消毒隔离 8. 护理文书 9. 病区管理 10.护士长工作质量 11.满意度 12.基础护理操作 13.专科护理操作 14.护理理论考试 目标值 分值 ≥95 ≥95 ≥90 ≥90 ≥95 ≥95 ≥95 ≥95 ≥95 ≥95 ≥95 ≥90 ≥90 ≥80 合格率 ≥95% ≥95% ≥95% ≥95% 100% 100% 100% ≥95% ≥95% ≥95% ≥95% 100% ≥90% 100% 二、目标实施措施： 建立质控管理网络， 全员参与质量管理， 持续提升护理质量， 保证患者安全。以病人为中心查找问题，重视问题改进。 1、修订完善护理质量安全管理委员会职责，每季度召开会议，讨论、分析护 理质量检查中存在的问题，并按照 PDCA 模式进行改善。 2、依照“省级综合医院评审标准实施细则”、“省优质护理服务十化标准”等 修订和完善护理质量评价标准；
护理质量管理⽬标及达标措施 护理质量管理⽬标及达标措施 护理部为了巩固完善⼆级甲等医院⾛向规范化管理轨道，提⾼全院护理⼈员的质量意识和服务意识，时刻牢记以质量为医院⽣ 存的保证，护理质量管理是护理管理的核⼼，树⽴以病⼈为中⼼，以质量为⽣命的观念，确保护理安全，减少护患纠纷，使全 院护理⼯作⾛向制度化、规范化、程序化、标准化，并结合我院实际情况，按照《安徽省⼆级医院护理标准》的管理要求，特 制定以下护理质量管理⽬标及达标措施： ⼀、病⼈对护理⼯作满意度≥90% 1、组织学习护理⾏为规范，并认真落实让病⼈满意。 2、改善就医住院病房环境，加强护患沟通。 3、改善服务态度，开展⼈⽂关怀活动。 4、落实“优质服务⼗点”，正确实施各种治疗护理措施。 5、定期召开⼯休座谈会，科室每⽉调查满意度1次，护理部每季度发放调查满意度表1次，测评病⼈对护理⼯作的满意度情 况。 ⼆、护理⼈员培训率达标 1、新护⼠岗前培训率100%。 护理部对所有新进院护⼠均进⾏岗前培训2天，内容全⾯，图⽂并茂，并指导、考核，合格后⽅可上岗。 2、规范化继教培训合格率≥95%。 对在职护⼠进⾏分期、分批、不定期采取不同形式、不同要求进⾏规范化培训和继续教育培训（如讲座、查房、⾃考、电⼤ 等），达每年每⼈获继教20～25学分，验证合格率100%。 3、护⼠长以上管理⼈员外出学习≥20% 有计划、针对性选派专科护理管理⼈员和护理⾻⼲外出学习、 参观、培训、进修，不断充实新知识，新技术，并学以致⽤。 三、护理“三基”⽔平合格率≥95% （合格标准：理论考试≥85分，技术操作≥90分） 1、全年举办护理⼈员理论闭卷考试和操作现场考核各2次，对于不合格者予以重考，直到合格为⽌。 2、要求科室不定期采取多形式理论及专科技术考核，成绩纳⼊个⼈年终考核。 四、基础护理合格率≥90%，危重患者护理合格率≥90%，年压疮发
14 附件 2 2025 年各专业质控工作改进目标 序号 质控中心 改进目标 目标简述 核心策略 1 呼吸内科 专业 提高住院社区获得性 肺炎患者病情严重程 度评估率 （PIT-2025-01） 社区获得性肺炎（CAP）病情严重 程度评估能够反映医疗机构对CAP 患者住院指征的把握能力及对医 疗资源的管理能力，是 CAP 医疗质 控的重要参数。目前住院 CAP 患者 病情严重程度评估率仍有上升空 间，需进一步采取综合措施予以干 预，以保障医疗资源的有效利用和 医疗安全。 1. 医疗机构按照行业改进目标，成立改进目标核 心专项工作组，制定并完善质量改进目标管理 制度。 2. 医疗机构指导落实改进目标数据结果，推进目 标落实，开展培训和效果评估。 3. 医疗机构运用质量管理工具查找分析影响目标 实现的因素。制定有针对性的改进措施并组织 实施，建立监测反馈机制，目标完成情况纳入 年度考核，建立激励与约束机制。 4. 各级质控中心加强对医疗机构指导及培训，保 证各项工作都能有效实施并取得成效。 2 消化内科 专业 提高消化内镜下食管 癌早期诊断率 （PIT-2025-02） 食管癌在我国高发，通过消化内镜 实现早期诊断，可有效实现早发 现、早治疗，改善患者预后，显著 减轻疾病负担。近年来，我国消化 1. 医疗机构建设食管癌早期诊断标准单元，引入 食管癌筛查适宜技术和内镜诊断新方法，推动 多学科协作，加强内镜医师培训，提升早癌诊 断意识和能力。
1 附件 1 2025 年国家医疗质量安全改进目标 目标一 提高急性脑梗死再灌注治疗率 目标二 提高肿瘤治疗前临床 TNM 分期评估率 目标三 提高静脉血栓栓塞症规范预防率 目标四 提高感染性休克集束化治疗完成率 目标五 提高住院患者静脉输液规范使用率 目标六 提高医疗质量安全不良事件报告率 目标七 提高四级手术术前多学科讨论完成率 目标八 提高关键诊疗行为相关记录完整率 目标九 降低非计划重返手术室再手术率 目标十 提高医疗机构检查检验结果互认率
20xx 年血透室质控年度目标及计划 20xx 年悄然过去，回顾过去的一年里，在医院领导的关心和大力支持下， 血透室顺利完成了各项工作，确保了业务量的增长和医疗服务质量安全，取得了 很大的进步。在新年来临之际，为了更好地开展血液透析工作，确保医疗服务质 量安全，我们制定了 2019 年的质控工作计划。 一、质控目标 二、质控措施 1.建立 2019 年度质控小组。 4.加强业务学习，做到技术操作规范化，基础理论考核常规化。科内每月组织一 次业务学习，每季度进行一次理论考核。 2.整理制定各项工作标准和流程并监督其落实情况，及时反馈整改。 3.加强应急及急救能力训练及突发事件处理能力训练。每年有培训有演练，争取 做到人人参与。 确保血液透析工作按照血液浄化标准操作规程开展，确保治疗质量，确保患者生 命安全，在此基础上，确保科室业务不断发展。 5.加强专科査房，提高下级医师分析问题、解决问题的能力。 6.严格执行院感防控规范。加强医务人员手卫生的监控，防范医源性感染。对一 般病人常规定期监测乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病等传染病指标，对高危人群、重 点人群加强监测，严防院感的发生和传播严格按照血液浄化标准操作规程进行内 毒素和细菌污染物的监测，发现问题及时上报院感科。加强医疗垃圾废物的管理。 7.每周至少和血液透析工程师沟通一次，了解透析机械的运行情况和透析用水安 全方面存在的问题，杜绝医疗安全隐患。
— 1 — “十四五”学科建设规划中期完成情况报告 (医务部) 一、规划目标任务完成情况 XX医院学科建设规划“十四五”总体目标：有效整合资源 、提升学科建设水平、推进学科建设全面发展，实施学科建设 攀登工程；坚持创新引领，积极开展基础和临床研究，推动医 学技术的产、学、研一体化发展；推动原创性疾病预防诊断治 疗新技术、新产品、新方案和新策略等的产出，提升学科核心 竞争力、更好地实现医教研协同发展和区域性医疗中心的目标 ，发挥综合大学附属医院的职能和区域引领示范效应，保障学 科建设的顺利推进，力争“十四五”末建设国家级重点专科2 个，省级重点专科6个，建成市级质控中心20-25个。围绕总体 目标，目前完成情况如下： (一)已完成的目标任务 截至汇报日，我院已建成国家级重点专科建设立项1个（ 重症医学科）。省级重点专科1个（重症医学科），待验收重 点专科1个（心血管内科）。市级质控中心2021年至2023年底新 建成9个，延续设置10个，新申报质控中心4个（疼痛、临床营 养、妇科内镜、皮肤与性传播疾病）待审批。
20XX 年医疗质量管理目标考核标准 （非手术科室 300 分 手术科室 330 分） 项目 分 值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣 分 得 分 质 量 管 理 50 分 5 1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质 量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改 进工作 1、缺科室质量管理小 组及制度扣 5 分 2、科室质量存在问题 改进力度不够，相同质 量问题重复出现无改 进扣 2 分 5 2、每月底最后一天召开科室质控小组会议，内容要体 现全面、全过程质量管理，有记录 1、未按规定召开科室 质控管理小组会议每 缺一次扣 2 分 2、缺改进工作措施记 录每缺一次扣 0.5 分 5 3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独 立值班、手术、有创操作 1、发现无资格医师独 立值班每发生一次扣 1 分 2、发现无资格医师独 立会诊每发生一次扣 1 分 3、发现无资格医师独 立手术每发生一次扣 2 分 4、发现无资格医师独 立有创操作每发生一 次扣 2 分 5 4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规 划，做到知识不断更新 1、缺全员培训计划扣 2 分 2、无主治医师及以上 人员的知识更新培训 内容扣 2 分 5、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、 记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目 1、有开展新技术、新 业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新 业务的讨论记 录和操作规程加 5 分
1 附件 2 2023 年各专业质控工作改进目标 序号 质控中心 改进目标 目标简述 核心策略 1 病案管理 专业 提高病案首页主要 诊断编码正确率 （PIT-2023-01） 主要诊断是病种质量管理、临 床路径管理的数据基础，也是 应用 DRGs 这一评价工具对医院 进行绩效评估的重要依据。提 高主要诊断编码正确率是提升 病案首页质量的重要内容，对 正确统计医院及地区疾病谱、 支撑 DRGs 分组、评价医疗质量 安全水平和技术能力等工作具 有重要的基础性支撑作用。 1. 医疗机构充分发挥病案管理委员会作用， 明确管理、临床、病案等部门在首页及病 历全程质量管理中的职责和任务，使之成 为提高医疗质量的重要抓手。 2.医疗机构加强培训工作，持续提高医务人 员对病案首页规范填写、准确编码和数据 质控的能力。 3.医疗机构强化临床医生临床基本功训练， 提高临床工作能力，确保首页诊治信息与 病历内容一致。 4.不断完善本机构制度化、常态化、多部门 协作的监测及评价机制，按季度、分科室 进行数据分析、反馈，并将目标改进情况 纳入绩效管理，建立激励约束机制。 5. 运用质量管理工具，查找、分析影响本机 构实现该目标的因素，提出持续改进措施 并落实。 提高手术相关记录 手术相关记录完整是指在接受 手术治疗的出院患者病历中， 1. 医疗机构充分发挥病案管理委员会作用， 完善运行病历和终末病历管理工作制度与
