医疗服务能力数据目录清单(年表汇总) 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 医疗服务能力 1 收治病种数 量(1CD-10 四位亚目数 量) 收治病种（ICD-10 四位亚目 数量）数量。根据 ICD-10 四位亚目，从病案首页中统 计主要诊断数量以及不同主 要诊断对应收治病例数量。 2 住院术种数 量(ICD-9- CM-3四位亚 目数量 住院术种病种（ICD-9-CM-3 ） 数量。根据 ICD-9-CM-3，从 病案首页中统计主要手术以 及不同主要手术诊断对应收 治病例数量。 3 DRG一DRGs 组数 DRG-DRGs组数是指医疗机 构收治病例的DRG组的总 数。 4 DRG-CMI CMI（病例组合指数）是 医疗机构收治患者总权重 与同期出院患者总例数之 比。 5 DRG时间消 耗指数 DRG时间指数代表医疗机 构治疗同类疾病所消耗的 时间资源。 6 DRG费用消 耗指数 考核周期医院治疗同类疾 病所花费的费用。 附加指标
医疗服务能力数据目录清单(年度表) 采集时间范畴： XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 序 号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 采集方式 数据源 指标细项是否 未采集 未采集 原因 医疗服务能力 1 收治病种 数量(1CD- 10四位亚 目数量) 收治病种（ICD-10 四位亚目数量）数量 。根据 ICD-10 四位 亚目，从病案首页中 统计主要诊断数量以 及不同主要诊断对应 收治病例数量。 收治病种（ICD-10 四位亚 目数量）数量 2 住院术种 数量(ICD- 9-CM-3四 位亚目数 量 住院术种病种（ICD- 9-CM-3） 数量。根据 ICD-9- CM-3，从病案首页中 统计主要手术以及不 同主要手术诊断对应 收治病例数量。 住院术种数量(ICD-9-CM-3 四位亚目数量 3 DRG一 DRGs组 数 DRG-DRGs组数是指 医疗机构收治病例 的DRG组的总数。 DRG一DRGs组数 4 DRG-CMI CMI（病例组合指 数）是医疗机构收 治患者总权重与同 期出院患者总例数 之比。 病例组合指数（CMI） 第 1 页，共 8 页
医疗服务能力数据目录清单(季表汇总) 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 医疗服务能力 1 收治病种数 量(1CD-10 四位亚目数 量) 收治病种（ICD-10 四位亚目 数量）数量。根据 ICD-10 四位亚目，从病案首页中统 计主要诊断数量以及不同主 要诊断对应收治病例数量。 2 住院术种数 量(ICD-9- CM-3四位亚 目数量 住院术种病种（ICD-9-CM-3 ） 数量。根据 ICD-9-CM-3，从 病案首页中统计主要手术以 及不同主要手术诊断对应收 治病例数量。 3 DRG一DRGs 组数 DRG-DRGs组数是指医疗机 构收治病例的DRG组的总 数。 4 DRG-CMI CMI（病例组合指数）是 医疗机构收治患者总权重 与同期出院患者总例数之 比。 5 DRG时间消 耗指数 DRG时间指数代表医疗机 构治疗同类疾病所消耗的 时间资源。 6 DRG费用消 耗指数 考核周期医院治疗同类疾 病所花费的费用。 附加指标
医疗服务能力数据目录清单(季度表) 采集时间范畴： XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 序 号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 采集方式 数据源 指标细项是否 未采集 未采集 原因 医疗服务能力 1 收治病种 数量(1CD- 10四位亚 目数量) 收治病种（ICD-10 四位亚目数量）数量 。根据 ICD-10 四位 亚目，从病案首页中 统计主要诊断数量以 及不同主要诊断对应 收治病例数量。 收治病种（ICD-10 四位 亚目数量）数量 2 住院术种 数量(ICD- 9-CM-3四 位亚目数 量 住院术种病种（ICD- 9-CM-3） 数量。根据 ICD-9- CM-3，从病案首页中 统计主要手术以及不 同主要手术诊断对应 收治病例数量。 住院术种数量(ICD-9-CM- 3四位亚目数量 3 DRG一 DRGs组 数 DRG-DRGs组数是指 医疗机构收治病例 的DRG组的总数。 DRG一DRGs组数 4 DRG-CMI CMI（病例组合指 数）是医疗机构收 治患者总权重与同 期出院患者总例数 之比。 病例组合指数（CMI） 第 1 页，共 8 页
医疗服务能力数据目录清单(月表汇总) 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 医疗服务能力 1 收治病种数 量(1CD-10 四位亚目数 量) 收治病种（ICD-10 四位亚目 数量）数量。根据 ICD-10 四位亚目，从病案首页中统 计主要诊断数量以及不同主 要诊断对应收治病例数量。 2 住院术种数 量(ICD-9- CM-3四位亚 目数量 住院术种病种（ICD-9-CM-3 ） 数量。根据 ICD-9-CM-3，从 病案首页中统计主要手术以 及不同主要手术诊断对应收 治病例数量。 3 DRG一DRGs 组数 DRG-DRGs组数是指医疗机 构收治病例的DRG组的总 数。 4 DRG-CMI CMI（病例组合指数）是 医疗机构收治患者总权重 与同期出院患者总例数之 比。 5 DRG时间消 耗指数 DRG时间指数代表医疗机 构治疗同类疾病所消耗的 时间资源。 6 DRG费用消 耗指数 考核周期医院治疗同类疾 病所花费的费用。
医疗服务能力数据目录清单(月表) 采集时间范畴： XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 医疗服务能力 1 收治病种数 量(1CD-10 四位亚目数 量) 收治病种（ICD-10 四位亚目 数量）数量。根据 ICD-10 四位亚目，从病案首页中统 计主要诊断数量以及不同主 要诊断对应收治病例数量。 2 住院术种数 量(ICD-9- CM-3四位亚 目数量 住院术种病种（ICD-9-CM-3 ） 数量。根据 ICD-9-CM-3，从 病案首页中统计主要手术以 及不同主要手术诊断对应收 治病例数量。 3 DRG一DRGs 组数 DRG-DRGs组数是指医疗机 构收治病例的DRG组的总 数。 4 DRG-CMI CMI（病例组合指数）是 医疗机构收治患者总权重 与同期出院患者总例数之 比。 5 DRG时间消 耗指数 DRG时间指数代表医疗机 构治疗同类疾病所消耗的 时间资源。 6 DRG费用消 耗指数 考核周期医院治疗同类疾 病所花费的费用。 附加指标
第 1页 共 16页 XX人民医院 医疗服务能力与 质量安全监测数据管理制度 （2026年版） 第一章 总则 第一条：为全面提升医疗服务能力与质量安全监测数据 管理水平，贯彻“以评促建、以评促改、评建并举、重在内 涵”的方针，重点围绕质量、安全、服务、管理、绩效等方 面，充分利用信息化手段快速准确地获取相关数据，开展医 院全面评价，规范“医疗服务能力与质量安全监测数据”管理 ，提升医院内涵，适应三级综合医院评审工作。依据《三级 医院评审标准》《XX省三级医院评审标准实施细则》《XX 省医院评审实施办法》《医疗质量管理办法》《国家卫生健 康委办公厅关于印发全国医院数据上报管理方案（试行）的 通知》《全国医院信息化建设标准与规范（试行）》《关 于加强公立医院运营管理的指导意见》《关于印发公立医 院运营管理信息化功能指引的通知》《医疗质量管理与控 制指标汇编》《国家三级公立医院绩效监测操作手册》及其 他医疗卫生行业政策等文件精神，制定本制度。 第二条：本制度适用于医院医疗服务能力与质量安全监 测数据管理，其他数据管理可参照执行。 第三条：本制度所指的业务科室包含临床科室以及药学、 护理、医技等部门。
附件1 三级综合医院医疗服务能力项目清单（临床专科诊治疑难重症能力） 序 号 一级科 目 二级科目 项 目 编 号 疾病名称 匹配编码 诊断手段 主要治疗方法 1 内科 心血管内科 1 心源性休克 R57.000 查体、CT、彩色 多普勒超声心动 图 药物、主动脉内球囊 反搏术置入术 2 内科 心血管内科 2 难治性心力衰竭 I50.900x017 查体、化验、彩 色多普勒超声心 动图 药物、心脏再同步化 治疗 3 内科 心血管内科 3 室速室颤 I49.001;I47.200 心电图、彩色多 普勒超声心动图 药物、埋藏式体内自 动复律除颤器置入术 、经皮导管射频消融 术 4 内科 心血管内科 4 心房纤颤 I48.x00x02 心电图、彩色多 普勒超声心动图 、动态心电图 药物、经皮导管射频 消融术 5 内科 心血管内科 5 房室传导阻滞 I44.303 查体、心电图 药物、起搏器植入 6 内科 心血管内科 6 阵发性室性、室上性心动过 速 I47.201;I47.102 查体、心电图 药物、射频消融术 7 内科 心血管内科 7 急性心肌梗死 I21.900 心电图、化验、 冠脉造影 静脉溶栓、经皮冠状 动脉介入治疗 8 内科 心血管内科 8 心脏瓣膜病 I38.x01 查体、彩色多普 勒超声心动图 药物、介入、外科手 术 9 内科 心血管内科 9 感染性心内膜炎 I33.000x004 查体、彩色多普 勒超声心动图 药物、外科手术 10 内科 心血管内科 10 扩张型心肌病 I42.000 查体、彩色多普 勒超声心动图 药物、心脏再同步化 治疗
医院内部资源与能力评估表（填写范例） 序号 评估维度 具体评估项目 1 医院概况 医院名称 2 医院等级 3 床位数 4 重点学科数量及名称 5 6 区域覆盖范围（服务人 口） 7 建院时间与历史沿革 8 人力资源情况 职工总数 9 医生数量及比例 10 护士数量及比例 11 医技人员数量 12 管理人员数量 13 高级职称人数及比例 14 中级职称人数及比例 15 初级职称人数及比例 16 博士学历人数
第 1 页 共 8 页 医疗服务能力指标手册 基于《三级医院评审标准（2025 年版）》，结合国考指标总结而成 一、收治病种数量（ICD-10 四位亚目数量） 指标定义：医院收治病种（ICD-10 四位亚目数量）数 量。 计算方法：根据 ICD-10 四位亚目，从病案首页中统计 主要诊断数量以及不同主要诊断对应收治病例数量。 指标属性：定量指标，连续监测类指标。 计量单位：个。 指标导向：监测比较。 提取建议：病案系统。 二、住院术种数量（ICD-9-CM-3 四位亚目数量） 指标定义：医院住院术种病种（ICD-9-CM-3）数量。 计算方法：根据 ICD-9-CM-3，从病案首页中统计主要 手术以及不同主要手术诊断对应收治病例数量。 指标属性：定量指标，连续监测类指标。 计量单位：个。 指标导向：监测比较。 提取建议：病案系统。 三、DRG-DRGs组数 【指标定义】 DRG-DRGs组数是指医疗机构收治病例的DRG组的总数。 【评分规则】 连续监测指标。
医院十五五规划《医院内部资源与能力评估表》 评估维度 一、硬件资源 二、人力资源 三、学科资源 四、财务资源 五、运营能力 六、科研教学能力
一、行政事业单位财务风险防范 二、政府会计实务中的重难点问题分析 三、国有资产管理及人工智能应用探索 四、零基预算 ——让每一分钱都花在刀刃上 五、问题答疑
血液透析科护士技术能力要求和工作标准 1.技术能力要求 （1）熟悉各种透析方式的原理，熟练掌握各种机型透析机 的操作规程、报警识别及紧急处理。 （2）熟练掌握各项血液透析治疗的基本操作及治疗过程的 监护和护理。 （3）熟练掌握各种血管通路的穿刺操作，熟悉内瘘的保护 方法。 （4）有良好的专业技术水平及判断能力，熟练掌握透析并 发症的识别及紧急处理。 （5）能够熟练配合医生实施各种危重病人的抢救。 （6）具有良好的应变及处置能力，遇突发事件（停电、停 水）时能正确有效处理。 2.工作标准 （1）严格执行消毒隔离制度，按操作规程进行上机和下机。 （2）熟练掌握血液透析护理常规，技术操作熟练、准确。
中华医院管理学会病案专业委员会 国际疾病分类能力认证考试 一、填空题：（共 26 分，每空 1 分） 1. ICD-10 第 一 卷 有 关 疾 病 性 质 分 类 是 对 疾 病 的 _____________ 、 _____________ 的 分 类 ， 以 及 对 _____________、_____________的临床表现的分类。 2. NOS 术语的中文全称是_____________。 3. NEC 术 语 的 中 文 全 称 是 ____________ 它 既 出 现 在 _____________，也出现在_____________。 4. 在肿瘤表中当部位标有（＃）井号时，如果肿瘤是鳞状细胞癌 或是上皮细胞癌，就要分类到该部位的_____________的恶性 肿瘤中 5. 形态学编码在____________至____________之间，部位标有◇ 号（菱形号）的肿瘤，可以直接使用其部位编码。 6. ICD-10 疾病诊断主导词通常采用疾病的 ___________、 _____________方面的术语。 7. 制作疾病分类统计报告时，星剑号双重分类要严格的选择 _____________编码为统计编码。 8. 编码继发性恶性肿瘤时，原发肿瘤的组织类型编码 _____________动态编码改为_____________。 9. ICD-10 规定急性心肌梗死以_____________为限，超过这一时间 为慢性心肌梗死。 10. ICD-10对急性心肌梗死分类轴心是_____________轴心，分别 以_____________和_____________为轴心。 11. 当呼吸系统炎症发生于一个以上的部位并且没有明确的索引
·56 · 第三章医疗服务能力与质量安全监测数据 结合《三级医院评审标准(2022年版)》的第二部分医疗服务能力与质量安全 监测数据和实际工作，相关内容如下。 一、分值 1.分值 共设5章81节，总分600分。 2.赋分方法 第一章资源配置与运行数据指标，共5节，每节分值为30分，共150分。 第二章医疗服务能力与医院质量安全指标，共3节，每节分值为100分，共 300分。 第三章重点专业质量控制指标，包含19个重点专业，每个专业为4分，共 76分。 第四章 单病种(术种)质量控制指标。 第五章 重点医疗技术临床应用质量控制指标。 第四章和第五章共74分。 二、指标说明 1.指标内容 医疗服务能力与质量安全监测数据的第一章、第二章包括医院资源配置、质 量、安全、服务、绩效、DRG评价等监测指标，年度医疗质量安全改进目标，年度负 性指标等；第三章为19个重点专业医疗质量控制指标；第四章为51个单病种(术 种)质量控制指标；第五章为重点医疗技术临床应用质量控制指标(包括国家限制 类临床技术质量控制指标)。 2 .第一章资源配置与运行数据指标
XX 医院手术质量安全 术中术后管理能力提升行动实施方案 为进一步提升我院手术管理能力，保障患者手术质量安 全，根据《全面提升医疗质量行动计划 (2023—2025 年）》 《手术质量安全提升行动方案（2023-2025 年）》《2025 年张掖市手术质量安全术中术后管理能力提升行动方案》要 求，结合我院实际，制定本实施方案。 一、行动目标 1.利用 1 年时间，通过规范三方核查表单，确保手术安全 核查执行率达到 100%。按照法规司《关于发布《麻醉记录单标 准》等 7 项卫生行业标准的通告》在 2025 年 8 月 1 日前更新麻 醉记录单，使麻醉记录的完整性和准确性提升至 95% 以上。 2.开展高级职称专家轮训授课，确保手术室相关医护人员 培训覆盖率达到 100%，提升专业知识和技能水平。通过严格的 质控督导，完善术中、术后风险管理，形成科学规范、责权清 晰、运行顺畅的管理机制。 3.到 2025 年末，实现住院患者围手术期死亡率较上一年 降低 10%，手术并发症发生率较上一年降低 10%，麻醉并发症 发生率降低 15% 等负性事件发生率进一步下降的目标。 二、行动范围 全院开展手术的各临床科室及相关辅助科室，包括手术麻 醉科、供应室等。
