血液透析质量管理制度 加强维持性血液透析患者的管理及监测是保证透析效果、提高患 者生活质量、改善患者预后的重要手段，包括建立系统而完整的病历 档案和透析间期患者的教育管理，定期监测、评估各种并发症和合并 症情况，并作出相应处理。 （一）建立系统完整的病历档案 应建立透析病史，记录患者原发病、并发症和合并症情况，并对 每次透析中出现的不良反应、平时的药物及其它器械等治疗情况、患 者的实验室和影像学检查结果进行记录。有利于医护人员全面了解患 者病情，调整治疗方案，最终提高患者生活质量和长期生存率。 （二）透析间期的患者管理 1、加强教育，纠正不良生活习惯。包括戒烟、戒酒、生活规律等。 2、饮食控制。包括控制水和钠盐摄入，使透析间期体重增长不超过 5％或每日体重增长不超过 1kg；控制饮食中磷的摄入，少食高磷食 物；控制饮食中钾摄入，以避免发生高钾血症。保证患者每日蛋白质 摄入量达到 1.0-1.2g/kg 体重，并保证足够的碳水化合物摄入，以 避免出现营养不良。
血液透析下机操作流程 一、目的：将体外循环血液回输患者体内。 二、用物准备：压力绷带，止血小球或纱布，生理盐水 500ml，消毒用物，封管用 物。 三、操作过程： 1、洗手。 2、戴口罩，帽子。 3、准备用物齐全，查对。 4、携用品至患者床边，戴手套。 5、检查各治疗参数是否完成，无特珠治疗可以回血。 6、检查挂于输液架上的生理盐水 7、将血流量调至 100/min 开始回血 8、关闭血泵，夹紧泵前管，断开动脉端（连接准备好的盐水）连接补液管，开启血泵， 使盐水缓缓流入动脉侧，冲净动脉管内血液后夹紧穿刺针管。 9、生理盐水冲洗 动脉壶，透析器，静脉壶，冲净血后，夹紧动脉穿刺针管。穿刺点贴 敷贴，压迫，拔针，固定。
血液透析危重患者抢救制度 1.对危重患者应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观 察病情变化，及时进行抢救。 2.抢救工作应由主治医师、护士长和主管护士负责组织和指 挥，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者、无经济 来源者）必须立即报告医务科、护理部及分管院长。 3.在抢救过程中应按规定做好各项抢救记录，抢救记录补记 应在抢救结束后 6 小时内完成。 4.抢救车及抢救器械专人保管，做好急救、抢救药品、器械 的准备工作，随时检查、随时补充。确保药品齐全、仪器性 良好、保证抢救工作的顺利进行。 5.抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序 进行工作。护士在医师未到以前应根据病情及时做好各种抢 救措施的准备工作，如吸气、吸痰、人工呼吸、建立静脉通 道等。在抢救过程中，护士在执行医师的口头医嘱时，应复 述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所 用药品的空瓶经两人核对后方可弃去。抢救完毕立即督促医 师据实补写医嘱。危重患者就地抢救，病情稳定后方可移动。
血液透析室质量控制小组工作职责 一、在科主任的领导下负责本科室医、护质量控制检查工作， 每份终末病例由科主任和护士长负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查，并做好质 量检查记录。 三、检查各项制度（医疗、护理）尤其是核心制度落实情况。 四、对检查中发现的问题几十报告科主任并提出改进意见。 五、每月召开一次科室质量工作会议，会议要体现全面、全 过程质量管理，并对需改进的内容提出整改意见，有记录。 六、每月向相关职能部门报告本科室医疗安全情况，对违犯 医疗规章制度及操作规程造成的不良事件，及时按要求上报。 1、对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的落实情 况进行检查。 2、对血液透析室的医疗质量、医源性感染管理、器械和设 备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查。 3、对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进 行监测、分析和反馈，提出控制措施；
血液透析室医院感染管理制度 一、血液透析室应当加强医源性感染的预防与控制工作，建立并 落实相关规章制度和工作规范，科学设置工作流程，降低发生医院感 染的风险。 二、血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原 则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污 区域分开的基本要求。 三、血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工 作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处 理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区。 四、血液透析室的工作区域应当达到以下要求： 1.透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生标准》中 规定Ⅲ类环境的要求。 2.患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。 3.患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治 疗区。
血液透析室医院感染管理制度 一、血液透析室应当加强医源性感染的预防与控制工作，建立并 落实相关规章制度和工作规范，科学设置工作流程，降低发生医院感 染的风险。 二、血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原 则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污 区域分开的基本要求。 三、血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工 作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处 理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区。 四、血液透析室的工作区域应当达到以下要求： 1.透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生标准》中 规定Ⅲ类环境的要求。 2.患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。 3.患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治 疗区。
血液透析室医院感染管理制度 一、人员管理 1、工作人员身体健康，定期做肝功能全套，正常者应接种乙肝疫苗， 健康者方可入室工作。 2、工作人员进入血透室应穿专用工作衣、戴帽子、口罩、戴手套、 换鞋，非血透室工作人员不得入内，参观人员必须经科室负责人批准 后，按规定要求入室。 3、工作人员如发生职业暴露，立即采取正确的处置方法并报告控感 办，同时按规定处理。 二、环境管理 1、血透室应该合理布局，清洁区、污染区及其通道必须分开。每个 透析单元使用面积≥3.2m2，单元间距≥0.8m，室内保持清洁、干燥， 保持物体表面的清洁。 2、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有 的物品表面（如透析机外部小桌板等）及地面进行擦洗消毒；物品表 面细菌数符合 GB15982-2012 标准，明显被污染的表面应使用含有 至少 0.15％含氯消毒液擦拭消毒。
血液透析室管理制度 目 录 一、血液透析室质量管理制度…… 1.血液透析室工作制度…… 2.血液透析室管理制度…… 3.血液透析室医师学习培训制度…… 4.血液透析室护士培训制度…… 5.血液透析室工作人员体检制度…… 6.血液透析治疗的查对制度…… 7.血液透析室冰箱药品管理制度…… 8.血液透析室透析用抗凝药配制规定…… 9.血液透析室透析记录单的书写规范…… 10.血液透析室新病人管理制度…… 11.血液透析室患者管理制度…… 12.血液透析室透析患者实名制管理制度…… 13.血液透析患者登记和病历管理制度…… 14.病区血液透析患者管理规定…… 15.血液透析室患者接诊制度…… 16.血液透析室水处理间管理制度……
血液透析室管理 一、血液透析室建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及 透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设 备运行记录与检修制度等制度。 二、血液透析室保持空气清新，光线充足，环境安静，符 合医院感染控制的要求。 （一）清洁区达到《医院消毒卫生标准》中规定 III 类环 境的要求； （二）清洁区每日进行有效的空气消毒； （三）每次透析结束更换床单、被单，对透析间内所有的 物品表面及地面进行消毒擦拭。 三、血液透析室建立医院感染控制监测制度，包括环境卫 生学监测和感染病例监测，分析原因并进行整改，如存在严 重隐患，应当立即停止收治患者，并将在院患者转出。 四、血液透析室设立隔离治疗间或隔离区域，配备专门的 透析操作用品车，对乙型肝炎、丙型肝炎患者进行隔离透析， 工作人员人员相对固定。
血液透析上机操作流程 目的： 1：排除体内毒素。 2：清除体内多余水份。 3：纠正电解质及酸碱紊乱。 用物：治疗车。治疗盘。穿刺包，透析器，生理盐水，肝素， 手套，胶布，创可贴，注射器，碘伏，止血带。 准备过程 1：衣帽整齐，规范洗手，戴口罩 2：打开水源开关 3：打开电源开关，准备 A,B 透析液，等待机器自检。 4：连接浓缩液 5：检查机器运转是否正常，〈电导度，温度〉 6：核对通知单病人姓名 7：检查管路及透析器是否完好无损
血液透析内瘘下机操作流程 【目的】 回输血液透析的体外循环血液，结束治疗 【设备及用物】 20ml 注射器一支、一次性手套一副、利器盒一个、胶布一 卷、快速洗手液一瓶、无菌纱布 2 块、弹力绷带一副 【操作步骤及说明】 操作步骤 要点与说明 1、操作者准备：着装整齐、洗手、 戴口罩帽子、清洁手套 2、患者准备：评估患者情况，测量 生命体征。评估治疗时间及脱水量是 否达到要求。 3、关闭血泵，分离动脉端管路，连 接与 500ml 生理盐水，开启血泵， 回输血液，血流速度80-100ml/min。 回血过程中，可使用双手揉搓滤器， 不得用手挤压静脉端管路。当生理盐 水回输至静脉壶后，停止继续回血， 夹闭静脉管路夹和静脉穿刺针处夹。 4、先拔出动脉内瘘针，再拔出静脉 内瘘针，压迫穿刺部位 2-3min。 弹力绷带压迫止血，松 紧要适度，压迫后能触 及动脉搏动，协助患者 压迫 15-20min 后摘
血液透析管路预冲操作流程 一. 预冲前准备 1 开机 2 选择自检，进入 HD/HDF 自检模式 ，机器将会进行机器硬件、定 标数据和血液管路系统的自检，以确保治疗安全。 3 按机器指令操作 ，显示屏会显示操作指令，按指令执行相关操作如连接浓缩透析液 等。 4 准备透析器预冲 二 .透析器和管路安装 1 检查透析器和管路及包装有无破损。 2 查看有效期、型号。 3 按照无菌原则进行操作 4 将透析器静脉端朝上置于透析器支架上，管路按顺序依体外循环的 血流方向依次连接于机器和透析器上。 5 泵前输液器连接 三. 密闭式预冲
血液透析常见护理不良事件的原因和结果 时间 常见原因 结果 透析开始 前 透析前准备不良： 透析机消毒、冲洗不足 抗凝药种类、配置和核对错误 透析器、血液管路连接不良 透析液浓度不合格 对患者的评估缺乏。 透析条件变更： 患者病情的变化（高血压、高血钾、神志改变、 出血等）；穿刺部位固定不妥 抗凝药的种类、配制和剂量变化 透析方法、时间、干体重的变化 血流量的变化 透析器型号、消毒方式、预冲方法的变化 遗忘注射、服药、采集标本等 忘记透析条件变更再确认 忘记动静脉通路连接时的确认 忘记抗凝剂注入 交叉感染，消毒液残留 出血、残血、凝血 失血 电解质紊乱 病情预计不足 病情预计不足 导管脱落、失血 出现、残血、凝血 透析不充分，水分潴留或低血压 残血增多，透析不充分 患者过敏、不适、残血增加 延误患者治疗 不确定的临床效果 失血、渗血 残血、凝血、透析不充分 透析开始 忘记或错误设定治疗参数（脱水量、透析液温 度、钠浓度、置换液量、透析时间等） 延误患者治疗，影响治疗效果， 造成不必要的伤害
血液透析常见的并发症及处理 （一）透析中低血压 是指透析中收缩压下降＞20mmHg 或平均动脉压降低 10mmHg 以上，并有低 血压症状。其处理程序如下。 1、紧急处理：对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。 （1） 采取头低 位。 （2） 停止超滤。 （3） 补充生理盐水 100ml，或 20%甘露醇、或白蛋白溶液等。 （4） 上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化； 如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻 找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压 药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹 膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治 疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透析，然后 再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。 2、积极寻找透析中低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。 常见原因有： （1） 容量相关性因素：包括超滤速度过快（0.35ml·Kg-1·min-1）、设定的干 体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。
血液透析操作规程 一、评估和观察要点 1、评估患者一般情况、生命体征，体重等，合理设置治疗参数（治 疗时间、超滤量、钠离子浓度和血流量），做好患者解释工作，征求 患者意见。 2、评估患者血管通路状态，如动静脉内瘘局部的触诊和听诊，检查 动静脉内瘘有无红肿、渗血、硬结，并摸清血管走向和搏动，中心静 脉置管的评估有无渗血，红肿等，及时发现相关并发症，并确保通路 的通畅。 3、透析过程中，认真巡视，检查机器的运转情况，血管通路的情况， 体外循环的情况，定时测生命体征，及时发现血液透析相关并发症， 如出血、溶血、肌肉痉挛、心律失常、低血压等。 二、透析前的准备 （一）护士准备 衣帽整洁，洗手，戴口罩。 （二）物品的准备 透析护理包，注射器，生理盐水，肝素生理盐水，止血带；血液透析 器、血液透析器管路、透析液等。 （三）准备机器，开机，机器自检 检查透析机电源线连接是否正常；打开机器电源总开关；按照要求进 行机器自检。 （四）血液透析器和管路的安装
血液透析不良事件报告制度 一、科室建立医疗护理缺陷、事故登记本。 二、在血液透析临床工作中，医护人员发现以下与血液透析 有关，已经或可 能导致患者伤害的事件发生时，当事人应 填写《血液透析不良事件报告表》，原因分析，按不良事件 流程逐级向上级汇报，积极采取补救措施，以减少或消除由 于差错、事故造成的不良后果。 <一>血液透析机 在正常维护保养及操作下，由于血液透析机故障导致或可 能导致患者伤害的事件，如脱水设定值与实际脱水值严重不 符、透析液温度过高或过低、压力测定不准确及电导配比失 常、肝素泵非正常停泵等； <二>水处理系统 在正确维护保养下，透析用水达不到透析用标准（美国 人工脏器协会（ASAIO）/美国医疗器械促进协会（AAMI） 血液透析用水水质标准）； <三>透析器
血透透析室管理制度 目录 第 1 节 血透室消毒隔离制度 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙2 第 2 节 护理质量管理制度∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙3 第 3 节 医院感染控制监测管理制度 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙3 第 4 节 血透设备保养维修清洗消毒管理制度∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙4 第 5 节 血液净化患者登记及病案管理制度 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙4 第 6 节 患者健康教育制度∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙5 第 7 节 血透室交接班制度∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙6 第 8 节 工作人员健康检查制度∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙7 第 9 节 工作人员学习培训制度∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙7
透析液和透析用水质量监测制度 一、设有专职工程师负责水处理设备运行维护与保养。 二 、 工 程 师 负 责 日 常 水 质 监 测 与 记 录 ， 监 测 的 标 准 符 合 YY/T1269-2015《血液透析和相关治疗用水处理设备常规控制要 求》。 三、水处理设备的砂滤、活性炭、树脂、反渗膜等需要按照制造商 的规定或者根据水质监测结果进行更换。 四、按照制造商的规定对水处理设备进行维护和保养。 五、每天检查设备各个关键部位及地面、应无明显漏水现象。 六、制造商每年对水处理设备进行一次全面的维护、保养和监测， 包括报警功能模拟、电气检测等，确保设备的正常运转。 七、 所有监测结果应记录保存。
血液透析质量控制规范（试行） 第一章 总 则 一、血液透析是慢性肾衰竭患者赖以生存的肾脏替代治疗手段之一，也为 急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。 血液透析时需要将患者血液引出体外，血液在透析器中与透析液进行物质 交换，达到清除体内代谢废物、排出体内多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡 的目的。近年来，也是中毒等急危重症抢救的重要手段。 二、设立省血液透析质量控制部，主要对全省血液透析诊疗活动进行全面 质量控制，并受省卫生厅委托检查医疗机构血液透析工作开展情况。开展技术 培训，进行相关技术考评和考核。 三、开展血液透析技术的医疗机构应配备至少 4 台以上的透析机，并经省 卫生行厅进行技术及人员准入。 四、医疗机构开展血液透析技术应符合本规范要求，建立健全质控制度， 并严格遵守医院感染管理和消毒隔离规定，防止由此引发的医源性感染；透析 器的重复使用应严格按照卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》执行，确 保患者安全。
