医疗质量安全核心制度落实情况监测指标数据目录清单(年表汇总) 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（国卫办医政函〔2025〕227号） 1 指标一、患者入 院 48 小时内转 科的比例 入院 48 小时内转科患者 人次数占同期入院患者总 人次数的比例。 2 指标二、患者入 院 8 小时内查 房率 入院 8 小时内开具检查或 治疗医嘱的患者人次数占 同期入院患者总人次数的 比例。 3 指标三、上级医 师查房记录规范 率 住院患者病历中上级医师 查房记录规范、完整的病 例数量占同期住院患者病 例总数量的比例。 4 指标四、住院患 者非计划手术率 行非计划手术的住院患者 人次数占同期住院患者总 人次数的比例。 5 指标五、急会诊 及时到位率 急会诊请求发出后，10 分 钟内到达现场的急会诊次 数占同期急会诊总次数的 比例。
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标数据目录清单(年度表) 采集时间范畴： XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 序 号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 采集方式 数据源 指标细项是否 未采集 未采集 原因 医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（国卫办医政函〔2025〕227号） 1 指标一、 患者入院 48 小时 内转科的 比例 入院 48 小时内转科 患者人次数占同期入 院患者总人次数的比 例。 患者入院 48 小时内转科 的比例 入院 48 小时内转科患者 人次数 同期入院患者总人次数 2 指标二、 患者入院 8 小时内 查房率 入院 8 小时内开具 检查或治疗医嘱的患 者人次数占同期入院 患者总人次数的比例 。 患者入院 8 小时内查房率 入院 8 小时内开具检查或 治疗医嘱的患者人次数 同期入院患者总人次数 3 指标三、 上级医师 查房记录 规范率 住院患者病历中上级 医师查房记录规范、 完整的病例数量占同 期住院患者病例总数 量的比例。 上级医师查房记录规范率 住院患者病历中上级医师 查房记录规范、完整的病 例数量 同期住院患者病例总数量 4 指标四、 住院患者 非计划手 术率 行非计划手术的住院 患者人次数占同期住 院患者总人次数的比 例。 住院患者非计划手术率 行非计划手术的住院患者 人次数 同期住院患者总人次数 5 指标五、 急会诊及 时到位率 急会诊请求发出后， 10 分钟内到达现场 的急会诊次数占同期 急会诊总次数的比例 。 急会诊及时到位率 第 1 页，共 24 页
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标数据目录清单(季表汇总) 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（国卫办医政函〔2025〕227号） 1 指标一、患者入 院 48 小时内转 科的比例 入院 48 小时内转科患者 人次数占同期入院患者总 人次数的比例。 2 指标二、患者入 院 8 小时内查 房率 入院 8 小时内开具检查或 治疗医嘱的患者人次数占 同期入院患者总人次数的 比例。 3 指标三、上级医 师查房记录规范 率 住院患者病历中上级医师 查房记录规范、完整的病 例数量占同期住院患者病 例总数量的比例。 4 指标四、住院患 者非计划手术率 行非计划手术的住院患者 人次数占同期住院患者总 人次数的比例。 5 指标五、急会诊 及时到位率 急会诊请求发出后，10 分 钟内到达现场的急会诊次 数占同期急会诊总次数的 比例。
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标数据目录清单(季表) 采集时间范畴： XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 序 号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 采集方式 数据源 指标细项是否 未采集 未采集 原因 医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（国卫办医政函〔2025〕227号） 1 指标一、 患者入院 48 小时 内转科的 比例 入院 48 小时内转科 患者人次数占同期入 院患者总人次数的比 例。 患者入院 48 小时内转科的 比例 入院 48 小时内转科患者人 次数 同期入院患者总人次数 2 指标二、 患者入院 8 小时内 查房率 入院 8 小时内开具 检查或治疗医嘱的患 者人次数占同期入院 患者总人次数的比例 。 患者入院 8 小时内查房率 入院 8 小时内开具检查或 治疗医嘱的患者人次数 同期入院患者总人次数 3 指标三、 上级医师 查房记录 规范率 住院患者病历中上级 医师查房记录规范、 完整的病例数量占同 期住院患者病例总数 量的比例。 上级医师查房记录规范率 住院患者病历中上级医师查 房记录规范、完整的病例数 量 同期住院患者病例总数量 4 指标四、 住院患者 非计划手 术率 行非计划手术的住院 患者人次数占同期住 院患者总人次数的比 例。 住院患者非计划手术率 行非计划手术的住院患者人 次数 同期住院患者总人次数 5 指标五、 急会诊及 时到位率 急会诊请求发出后， 10 分钟内到达现场 的急会诊次数占同期 急会诊总次数的比例 。 急会诊及时到位率 第 1 页，共 24 页
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标数据目录清单(月表汇总) 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（国卫办医政函〔2025〕227号） 1 指标一、患者入 院 48 小时内转 科的比例 入院 48 小时内转科患者 人次数占同期入院患者总 人次数的比例。 2 指标二、患者入 院 8 小时内查 房率 入院 8 小时内开具检查或 治疗医嘱的患者人次数占 同期入院患者总人次数的 比例。 3 指标三、上级医 师查房记录规范 率 住院患者病历中上级医师 查房记录规范、完整的病 例数量占同期住院患者病 例总数量的比例。 4 指标四、住院患 者非计划手术率 行非计划手术的住院患者 人次数占同期住院患者总 人次数的比例。 5 指标五、急会诊 及时到位率 急会诊请求发出后，10 分 钟内到达现场的急会诊次 数占同期急会诊总次数的 比例。
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标数据目录清单(月表) 采集时间范畴： XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（国卫办医政函〔2025〕227号） 1 指标一、患者入 院 48 小时内转 科的比例 入院 48 小时内转科患者 人次数占同期入院患者总 人次数的比例。 2 指标二、患者入 院 8 小时内查 房率 入院 8 小时内开具检查或 治疗医嘱的患者人次数占 同期入院患者总人次数的 比例。 3 指标三、上级医 师查房记录规范 率 住院患者病历中上级医师 查房记录规范、完整的病 例数量占同期住院患者病 例总数量的比例。 4 指标四、住院患 者非计划手术率 行非计划手术的住院患者 人次数占同期住院患者总 人次数的比例。 5 指标五、急会诊 及时到位率 急会诊请求发出后，10 分 钟内到达现场的急会诊次 数占同期急会诊总次数的 比例。
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标 （2025 年版） 指标一、患者入院 48 小时内转科的比例 定义：入院 48 小时内转科患者人次数占同期入院患者 总人次数的比例。 计算公式： 患者入院 48小时内转科的比例 = 入院 48小时内转科患者人次数 同期入院患者总人次数 × 100% 说明：本指标不包括患者转入/转出 ICU 的情况。 意义：反映首诊医师和首诊科室对患者病情评估的充分 性。 指标二、患者入院 8 小时内查房率 定义：入院 8 小时内开具检查或治疗医嘱的患者人次数 占同期入院患者总人次数的比例。 计算公式： 患者入院 8小时内查房率 = 入院 8小时内开具检查或治疗医嘱的患者人次数 同期入院患者总人次数 × 100% 意义：反映查房的及时性。
1 XXX 人民医院 落实《2026 年国家医疗质量安全改进目标》的工作方案 为全面落实 2026 年国家医疗质量安全十大改进目标，压实医院各部门主体 责任，规范临床诊疗行为，提升医疗质量安全管理水平，结合医疗质量管理相 关法律法规及工作实际，制定本工作方案。 一、工作总体要求 以保障患者安全为核心，以推动诊疗规范化、管理精细化、评价科学化为 导向，严格落实 2026 年国家医疗质量安全十大改进目标要求，建立“院级统筹、 科室主责、部门协同、全员参与”的工作机制，通过完善制度体系、强化流程 管控、加强监测评价、推进持续改进，全面提升医疗质量安全核心能力，切实 保障人民群众就医安全与权益。 二、组织架构与责任分工 成立院级医疗质量安全改进工作领导小组，由院长任组长，分管医疗副院 长任副组长，医务、质控、护理、院感、药学、信息、病案、设备、各临床科 室及医技科室负责人为成员，统筹推进目标落实工作。领导小组下设办公室在 医务科，负责日常工作组织、协调、督导及数据汇总分析。各部门、科室按职 责分工落实具体工作，核心责任分工如下： 1.医务科：作为总牵头部门，统筹十大目标整体落实工作，制定细化实施 细则，组织多学科协作，督导核心诊疗规范落地，负责脑血管病急性期诊疗、 肿瘤临床分期评估、四级手术多学科讨论、感染性休克集束化治疗等目标的专 项推进，协调跨部门问题解决，将目标改进情况纳入科室绩效管理。 2.质控科：负责建立十大目标质控指标体系，规范数据采集、验证与分析 流程，按季度开展各项目标落实情况监测评价，发布质控报告，督促问题整改， 重点推进医疗质量安全不良事件报告、非计划重返手术室再手术率降低、关键
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标 （2025 年版） 指标一、患者入院 48 小时内转科的比例 定义：入院 48 小时内转科患者人次数占同期入院患者 总人次数的比例。 计算公式： 患者入院 48小时内转科的比例 = 入院 48小时内转科患者人次数 同期入院患者总人次数 × 100% 说明：本指标不包括患者转入/转出 ICU 的情况。 意义：反映首诊医师和首诊科室对患者病情评估的充分 性。 指标二、患者入院 8 小时内查房率 定义：入院 8 小时内开具检查或治疗医嘱的患者人次数 占同期入院患者总人次数的比例。 计算公式： 患者入院 8小时内查房率 = 入院 8小时内开具检查或治疗医嘱的患者人次数 同期入院患者总人次数 × 100% 意义：反映查房的及时性。
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标 （2025 年版） 指标一、患者入院 48 小时内转科的比例 定义：入院 48 小时内转科患者人次数占同期入院患者 总人次数的比例。 计算公式： 患者入院 48小时内转科的比例 = 入院 48小时内转科患者人次数 同期入院患者总人次数 × 100% 说明：本指标不包括患者转入/转出 ICU 的情况。 意义：反映首诊医师和首诊科室对患者病情评估的充分 性。 指标二、患者入院 8 小时内查房率 定义：入院 8 小时内开具检查或治疗医嘱的患者人次数 占同期入院患者总人次数的比例。 计算公式： 患者入院 8小时内查房率 = 入院 8小时内开具检查或治疗医嘱的患者人次数 同期入院患者总人次数 × 100% 意义：反映查房的及时性。 1
第 1 页 共 3 页 2023年康复计划落实情况自查评价整改措施 2023年康复计划的自查评价对于衡量计划的实施情况至关重 要，也为后续整改提供了依据。下面将从自查评价结果、整改措 施以及整改效果三个方面进行阐述。 一、自查评价结果 2023年康复计划的自查评价主要包括计划目标达成情况、计 划执行情况以及计划效果评价三个方面。 1. 计划目标达成情况 对于康复计划的目标达成情况，需要衡量计划制定的目标与 实际达到的效果之间的差距。这可以通过收集相关统计数据、实 地调研以及系统评估等方法进行评价。如果计划目标完全达成， 可以评价为“达到预期目标”；如果计划目标部分达成，可以评 价为“部分达到预期目标”；如果计划目标未达到，可以评价为 “未达到预期目标”。 2. 计划执行情况 计划执行情况主要关注实施过程中是否按照计划进行、是否 达到预期的进度和效果。可以通过制定问卷调查、进行访谈和观 察等方式进行评价。对于计划执行情况比较好的，可以评价为“ 执行良好”；对于执行情况一般的，可以评价为“执行一般”； 对于执行情况不好的，可以评价为“执行较差”。 3. 计划效果评价
03 会诊制度落实情况检查表（第三版） 版权所有，转载请注明：医管探索（公众号），word 版本下载请查阅公众号 仅供个人参考使用，禁止公开分享和传播 检查问题 检查方式 结果（合格/不 合格/不适用） 证据来源说明 1. 医疗机构是否制定了本 机构的《会诊制度》文件， 内容至少涵盖制度定义、基 本要求及释义？ 查阅制度文件、OA 系统、 纸质档案 制度文件封面 /文件编号/发 布日期/适用 范围页 2. 制度文件是否明确区分“ 机构内会诊”与“机构外会 诊”并给出定义？ 查阅制度文本 制度文本相关 章节 3. 制度文件是否明确区分“ 急会诊”与“普通会诊”并 给出时限要求？ 查阅制度文本 制度文本相关 章节 4. 机构内多学科会诊是否 明确由医疗管理部门组织 ？ 查阅制度文本与职责分工 制度文本、医 疗管理部门职 责文件 5. 急会诊“10 分钟内到位” 是否写进制度并明确计时 起点？ 查阅制度文本 制度文本“急 会诊时限”条 款 6. 普通会诊“24 小时内完 成”是否写进制度并明确计 时起点？ 查阅制度文本 制度文本“普 通会诊时限” 条款 7. 医疗机构是否统一制定 并发布《会诊单》模板？ 查看空白会诊单样式、版本 号 空白会诊单（ 纸质/电子） 8. 《会诊单》模板是否包含 ：住院号/就诊卡号、姓名、 逐项核对模板字段 空白会诊单
十八项核心制度落实情况检查表-自查自纠问题清单 版权所有，转载请注明：医管探索（公众号），word 版本下载请查阅公众号 仅供个人参考使用 03 会诊制度落实情况检查表 一、基础制度建设 1.1 制度建立情况 医院是否制定了完善的会诊制度 会诊制度是否明确了会诊定义和基本要求 是否建立了会诊管理相关制度与流程 制度是否定期更新和修订 制度是否覆盖所有类型的会诊 1.2 组织架构 医疗管理部门是否负责组织机构内多学科会诊 是否明确了各级医师的会诊职责 是否建立了会诊质量监管体系 是否对参与多学科会诊医师的资质进行把关 二、会诊分类管理 2.1 按会诊范围分类 是否明确区分机构内会诊和机构外会诊 机构内多学科会诊是否由医疗管理部门组织 是否建立了不同范围会诊的管理流程 2.2 按病情紧急程度分类 是否明确区分急会诊和普通会诊
1 / 5 2 三级查房制度落实情况检查清单(第三版） 版权所有，转载请注明：医管探索（公众号），word 版本下载请查阅公众号 仅供个人参考使用 检查问题 检查方式 结果 证据来源说明 1. 医疗机构是否明确“三级查房”指由不同级别医师（ 如主任医师-主治医师-住院医师）实施的查房活动？ 查阅制度文件、岗位职责 □是 □否 制度文件、岗位职责说明书 2. 是否明确科主任领导下三级查房的工作原则（下级 服从上级，所有服从科主任）？ 访谈科主任、查阅制度 □是 □否 制度文件、科主任工作记录 3. 是否书面规定各级医师的医疗决策与实施权限？ 查阅权限授权文件 □是 □否 授权文件、技术档案 4. 工作日是否每天至少查房 2 次？（抽查病历记录） 抽查近 1 周病历（≥10 份） □是 □否 病历病程记录、医嘱时间戳 5. 非工作日是否每天至少查房 1 次？ 抽查周末/节假日病历 □是 □否 同上 6. 最高级别医师（如主任医师）是否每周至少查房 2 次？ 调阅查房记录签名 □是 □否 查房记录、排班表
十八项核心制度落实情况检查表-自查自纠问题清单 版权所有，转载请注明：医管探索（公众号），word 版本下载请查阅公众号 仅供个人参考使用 02 三级查房制度 一、制度建立与管理体系（权重：15%） 1.1 制度文件完整性 医疗机构是否制定了完整的三级查房制度文件 制度文件是否明确定义了三级查房的概念和要求 是否建立了科主任领导下的三级查房管理体系 制度文件是否以官方文件形式发布 是否定期更新和修订制度文件 1.2 组织架构设置 是否明确科主任为科室医疗质量安全第一责任人 是否建立了医疗团队或医疗组管理模式 是否指定了医疗团队负责人（主诊医师、医疗组长等） 医疗管理部门是否履行监管责任 是否建立了相关委员会审核机制 二、医师级别设置与资质管理（权重：20%） 2.1 三级医师配置 是否配备了高级职称医师（主任医师/副主任医师） 是否配备了中级职称医师（主治医师） 是否配备了初级职称医师（住院医师） 三级医师配置是否能满足所有住院患者的诊疗需求
医院首诊负责制度落实情况检查表 仅供个人参考使用 一、制度建设与管理 1.1 制度建立情况 医院是否制定了完善的首诊负责制度 制度是否明确了首诊负责制的定义和基本要求 制度是否覆盖门诊、急诊、住院等各个诊疗环节 制度是否定期更新和修订 制度是否与相关法律法规保持一致 1.2 组织管理 是否建立了首诊负责制的管理体系 是否明确了医疗机构、科室、医师三级责任体系 是否建立了首诊负责制的监督检查机制 是否指定专门部门负责首诊负责制的管理 二、责任主体管理 2.1 首诊医师界定 是否明确了首位接诊医师的界定标准 门急诊患者完成挂号后，首先接诊的科室是否为首诊科室 首位接诊医师是否为首诊医师 是否明确了医师接诊未挂号患者的处理原则 是否明确了患者所挂就诊号与接触医师不符的处理原则 是否明确了挂号与科室(专科)不符的处理原则
