- 1 - 永康市医疗保障局文件 永医保发〔2023〕12 号 关于印发《永康市违法违规使用医保基金负 面清单》的通知 各定点医疗机构： 为进一步落实医疗机构自我管理主体责任，强化行业自 律，全面提升医务工作者合理合规使用医保基金意识，切实 规范医疗服务收费行为，依据《医疗保障基金使用监督管理 条例》、医保三个目录等相关文件规定，结合基金监管在日 常检查、交叉互查、参与国家和省级飞行检查发现的频发易 发违规问题，进行梳理总结，征求定点医疗机构意见后，汇 总形成《永康市违法违规使用医保基金负面清单（2022 版）》， 经研究决定，现予以印发。 永康市医疗保障局 2023年6月25日
- 1 - 附件 2 永州市医保定点医疗机构违规使用医保基金负面清单（第一批） 重复收费是指医保定点医疗机构对所提供的某一医疗服务重复收费的行为。常见表现形式为收取某一医疗服务价格项目费用的数 量超过实际提供服务的数量。 超标准收费是指医保定点医疗机构对所提供的某一医疗服务，超过该医疗服务价格项目相关定价标准（或医保定点非公立医疗机 构医疗服务协议约定价格标准）收取费用的行为。常见表现形式包括：超过政府最高指导价收费，超过该医疗服务价格项目相关价格 加收标准等。 分解项目收费是指医保定点医疗机构对所提供的某一医疗服务，分解加收该医疗服务价格项目内涵、步骤（过程）等涵盖的医疗 服务项目、特殊器械、耗材等费用的行为。常见表现形式包括：不据实收取该医疗服务价格项目费用，而将这一医疗服务价格项目按 内涵或步骤（过程）分解为多个医疗服务价格项目收费；收取该医疗服务价格项目费用同时，加收这一医疗服务价格项目内涵或步骤 （过程）涵盖的一个及以上医疗服务项目费用；收取该医疗服务价格项目“除外内容”和“说明”中未明确规定可另计费用的医疗仪 器和医用卫生材料、医用特殊物品费用。 序号 违规类型 问题描述 涉及医疗服务 价格项目 典型案例 判定违规相关依据 1 重复收费 计价单位为“日”的 医疗服务价格项目， 收费数量超过住院 天数 住院诊查费（110200007）； 病房空调费（110800001）； 普 通 病 房 床 位 费 （110900001）； Ⅰ级护理（120100003）； 皮肤牵引术（331523002） 等 某医疗机构神经内科，某患者 2022年 11月1日上午8:00入院， 11 月 12 日下午 15:00 出院，住院 天数11天，收取该患者床位费“两 人间”、“住院诊查费”、“Ⅰ 级护理”费用 12 天，超出住院天 数 1天。 《湖南省现行医疗服务价格项目目录 （202
序号 违规类型 高风险科室 1 重复收费 所有护理单元 2 重复收费 康复医学科 3 超标准收费 放射科 4 超标准收费 超声科 5 超标准收费 手术室 6 超标准收费 放射科 7 超标准收费 检验科 8 超标准收费 检验科、各护理单元 9 分解项目收费 重症医学科 10 分解项目收费 重症医学科 11 分解项目收费 感染科、重症医学科 12 分解项目收费 重症医学科、神外科 13 分解项目收费 手术室 14 分解项目收费 手术室 15 分解项目收费 手术室
— 1 — 附件 广西壮族自治区医疗保障基金监管违规问题清单（2022 年第一批） 行为认定 违规项目 项目编码 国家编码 违规情形描述 序号 胎心监测 311201026 003112010260000-311201026 根据《广西医疗服务项目价格（2021年版）》，单 胎顺产接生、双胎接生、多胎接生、难产接生等含 胎心监测。产妇进入产程开始接生后，单胎顺产接 生、双胎接生、多胎接生、难产接生等含胎心监测 项目同时收取胎心监测费用，属于违规收费。 1 肠吻合术 331003023 003310030230000-331003023 根据《广西医疗服务项目价格（2021年版）》， （1）肠造瘘还纳术含肠吻合术。肠造瘘还纳术与肠 吻合术同时收费，肠吻合术属于违规收费。（2）胃 癌根治术含保留胃近端与十二指肠或空肠吻合。仅 行胃癌根治术，未同时进行其他肠道吻合手术，却 同时收取胃癌根治术与肠吻合术费用，肠吻合术属 于违规收费。 2 重复收费 全胃切除术 脾切除术 胰尾切除术 331002008、 330900018、 330900018-2 003310020080000-331002008、 003309000180000-330900018、 003309000180200-330900018-2 根据《广西医疗服务项目价格（2021年版）》，贲 门癌扩大根治术含全胃、脾、胰尾切除、食管－空 肠吻合术。贲门癌扩大根治术同时收取全胃切除术、 脾切除术、胰尾切除术等费用，全胃切除术、脾切 除术、胰尾切除术属于违规收费。 3
附件 福建省飞行检查违法违规问题汇总表（第一批） 序号 违规类别编码 具体违规问题 1 3803 “N端-B型钠尿肽前体（NT-ProBNP）测定”项目属于心力衰竭严重程度的量 化指标。该院为骨科医院，未收治心脏病患者，为入院患者普遍开具“N端- B型钠尿肽前体（NT-ProBNP）测定”项目。核查患者病历，均未发现任何心 力衰竭的症状和诊断。询问临床科室，开展该项检查无相关指南及临床诊疗 规范依据。涉嫌过度检查 2 3803 I级护理出院时未降护理等级 3 3803 该院将乙型肝炎表面抗体测定（Anti-HBs）（定量检测）、乙型肝炎表面抗 原测定（HBsAg）（定量检测）作为入院普查项目，涉嫌过度检查，需提出 合理解释。 4 3804 行倾斜试验过程中进行基础倾斜试验时，阴性结果者才需进一步采用药物激 发进行试验。该院行直立倾斜试验时，未见阴性结果，同时收取倾斜试验和 心电药物负荷试验的费用，涉嫌过度检查。 5 3804 同时收取C—反应蛋白测定（CRP）与超敏C反应蛋白测定费用，涉嫌打包收 费。6 3804 行“常规药敏定量试验（MIC）”与使用药品无关联，涉嫌过度检查。 7 3808 “经胃镜特殊治疗、经肠镜特殊治疗”非33项下手术治疗项目，却收取33项 下的“氩气刀辅助操作”。
定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金 典型问题清单(2024版) 一 、 心 血 管 内 科 类 ( 1 2 条 ) 序 号 问 题 有 关 依 据 违 规 类 型 心内科开展经血管介入等治疗， 导管、导丝、起搏器、支架、球囊等-一次性 高值耗材使用的真实性。 虚构医药服务项 1 实际使用的一次性高值耗材数量 目或重复收费 与收费数量不符。 心内科经血管介入治疗使用的不 2 同厂家、不同规格、不同价格的 导管、导丝、起搏器、支架、球囊等-一次性 高值耗材使用的真实性。 串换项目 --次性高值耗材之间相互串换收 费。 3 开展冠脉介入项目，重复收取冠 《诊疗目录》(泛指各地执行的医疗服务 项目价格和医保支付政策，因不同地方政 策不同，各地应结合本地政策参考使用， 下同)中，冠脉腔内成形术球囊扩张术、 支架置入术、腔内激光成形术、内膜旋磨术 、溶栓术、局部放射治疗术、局部药物释放 治疗术、心肌血管重建术等冠脉介入项目内 涵：含靶血管造影。 重复收费 脉造影费用。 4 开展同一段冠脉血管病变介入项 《诊疗目录》中，冠脉内支架置入术、内膜 旋磨术、腔内激光成形术等经血管介入项目 内涵：含主要操作步骤之前的球囊预扩张或 之后的球囊扩张。 重复收费 日，重复收取扩张术费用。 5 开展同一段冠脉血管病变介入项 《诊疗目录》中，冠脉内膜旋磨术、腔内激 光成形术等经血管介入项目内涵：含支架置 入。 重复收费 目，重复收取支架置入费用。 6 开展经血管介入诊疗项目，重复 收取麻醉、穿刺、注射、置管等 费用。 《诊疗目录》中，经血管介入治疗分类内 涵：含局部麻醉、穿刺、注射、置管费用， 涉及冠脉造影术、多普勒血流测量术、血管 内超声检查、腔内成形术、支架置入术、激 光成形术、溶栓术等具体诊
政策/文件来源：https://ylbz.yn.gov.cn/index.php?c=show&id=4459 定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单(2024 版) 一、心血管内科类(12条) 序号 1 2 3 4 5 6 7
— 1 — 定点医疗机构违法违规使用医保基金典型问题清单（2025 版） 序 号 所属领域 问题 有关依据 违规 类型 违规参考示例 用途 违规 数量 违规 金额 责任 科室 责任 人 整改措施 （备注） 1 各科室通 用类 通过减免费用、返 还现金、给予物质 好处、承诺免费吃 喝、承诺免费体检 等方式，拉拢诱导 参保人员虚假住 院、无指征住院、 低标准住院。 诊疗服务 的真实性 诱导虚 假就医 示例：某医院与附近养老院合作，定 期拉拢在养老人到医院住院，每次住 院向老人提供免费吃喝服务，并返还 300 元现金，多数住院老人并无急症 住院指征，存在诱导虚假就医的问 题。 现场 检查 2 各科室通 用类 留存参保人员医保 凭证，空刷、套刷 医保基金。 诊疗服务 的真实性 诱导虚 假就医 示例：某医院院长黄某，与中间商贾 某某合作，大肆收集医院附近居民的 医保卡，在参保人员未真实就诊的情 况下，空刷医保卡、编造住院资料， 存在诱导虚假就医的问题。 现场 检查 3 各科室通 用类 套用模版病历下达 虚假医嘱、虚构检 查检验项目、开具 虚假处方、虚假开 具药品。 诊疗服务 的真实性 虚构医 药服务 项目 示例：某医院眼科护士，在未对患者 提供诊疗服务的情况下，套用模板下 达医嘱，虚构检查检验、诊疗用药等 项目，存在虚构医药服务项目问题。 现场 检查
第 1 页 共 6 页 医保检查违规问题 情况报告 目前，医保检查主要包括 3种检查形式：医院自查自纠、 医保智能监管（线上）及医保现场检查（线下）。本报告从 以上 3 种检查形式出发，总结某院 2024、2025 年整体医保 违规情况。 一、违规问题总体情况 （一）医院自查自纠：指医疗机构根据各级主管部门下 发的违法违规使用医保基金负面行为清单、医疗服务项目、 药品目录等相关文件，结合医院管理实际，常态化开展医疗 保障基金自查整改工作。 某院 2024、2025 年自查自纠合计违规金额 XXXXXX 元。 （二）医保智能监管（线上）：指利用现代信息技术和 医保大数据，结合智能监控知识库和规则库，实现对医保基 金使用全环节、全流程、全场景的监控。 某院 2024 年医保智能监管违规金额包括： 1、2024 年国家医保飞行检查“回头看”抽查工作，违 规金额 XXXXXX 元； 2、两定医保平台智能监管系统审核扣款，违规金额 XXXXXX 元。 某院 2024 年医保智能监管合计违规金额 XXXXXX 元。
