XX医院《三级医院评审标准实施细则(2022版)》等级评审现场核查条款自查自评结果汇总表 一级指 标 二级指标 条款 概述 细则 牵头 部门 分 值 支撑材料 评审方 法 第一章医院 功能与任务 一、依据医 院的功能任 务，确定医 院的发展目 标和中长期 发展规划 （一）医院的功能与任 务，符合本区域卫生发 展规划。 医院的功能是指医院所具有的 对社会提供特定价值的能力， 包括但不限于医疗、教学、科 研和预防保健。医院的任务是 用这些能力完成政府、社会需 要的或指定的事项、工作。医 院应当根据本区域的卫生发展 规划，理清医院的功能和任务 1.1.1.1医院有明确的功能和任务。 党委办公 室 1 ①医院确立的宗旨、愿景与目标、功能任务；②医院采取多种 形式，充分采纳职工意见与建议的相关资料，包括职代会意见 征集表、党支部意见征集材料、各相关职能部门对职工的意见 征集材料；③党政办公会、职代会相关讨论记录；④对医院宗 旨、愿景与目标、功能任务的宣传图片及资料；⑤患者和社会 对医院宗旨、愿景与目标的认可度(医院提供材料证实医院的宗 旨、愿景与目标能被职工、患者感受和认可，包括社会观察员 座谈会、院长接待日的相关材料)；⑥访谈员工对医院中长期规 划和医院宗旨、愿景与目标、功能任务的知晓度，知晓率≥90% ，医院下发十四五规划等相关材料组织各科室学习掌握；⑦访 谈院领导，重点了解医院围绕目标、宗旨、功能任务取得了哪 些工作成绩。 1.文件查阅 2.记录查看 3.员工访谈 4.现场检查 1.1.1.2功能和任务符合本区域卫生发展规 划。 党委办公 室 1 ①医院确立的宗旨、愿景与目标、功能任务；②医院“十四五 ”发展规划文件；③医院年度工作总结；④专题活动情况汇报 ；⑤访谈院领导，重点了解医院围绕目标、宗旨、功能任务取 得了哪些工作成绩。 1.文件查阅 2.记录查看 3.员工访谈 （二
医院医务部部长职责 （1）在院长和主管副院长领导下，具体组织实施全院的医疗工 作。 （2）拟订有关业务计划，经院长、副院长批准后组织实施。经 常督促检查，按时总结汇报。 （3）经常深入各科室了解和掌握情况，组织好急、危重病人的 抢救和院内外会诊，及搞好疑难病例讨论。每季度检查一次各种常规 和制度执行情况，针对问题，采取有力措施，不断提高医疗质量，严 防差错事故，保证医疗安全。协调临床、医技科室之间关系，加强门 诊、急诊工作。 （4）认真处理好医疗差错、事故，实事求是地调查、组织讨论 和鉴定，及时向副院长、院长汇报，并提出处理意见。 （5）负责实施和检查全院卫生技术人员的业务训练和技术考核， 不断提高卫技人员的业务技术水平;协助人事科做好卫生技术人员的 晋升、奖惩、调配工作。 （6）负责组织实施临时性院外医疗任务和对基层的技术指导工 作。 （7）督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作。发现问题及 时与有关科室联系，予以解决。 （8）负责审批新技术、新疗法的开展工作。 （9）加强病案、统计、信息管理。
第一部分 非手术科室医疗质量管理考核标准（100分） 考核项目 考核标准 1、科室有质量与安全管理小组。 2、质量与安全管理小组有质控计划。 3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录， 至少每月活动一次。 4、质控工作能体现质量持续改进。 5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。 6、科室质控资料记录齐全。 7、科室管理规范、符合标准。 8、认真开展“三基三严”培训及考核工作。 考核方法 1、检查科室质量与安全管理质量小组 质控记录。 2、是否按时参加医院及科室会议。 3、是否及时传达会议内容。 4、科务会、科周会是否记录齐全。 5、科室排班等资料是否及时上报。 6、三基三严培训考核是否开展，开展 效果。 分值 扣分标准 1、每项不符合要求扣2分。 2、科室质量与安全管理小组 未开展质控活动扣10分。 3、未开展三基工作的扣10分。 20 分 一、科室质量 管理工作 二、依法执业 1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。 1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及 2、严格执行人员准入制度。 诊疗规范、操作规程执行落实情况。 3、严格执行技术准入制度。 2、检查科室人员准入执行情况（执业证、 4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。 资格证）。 10 分 5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。 3、检查科室开展新技术准入及质控记 录。 4、有无私自外出会诊、手术或讲座。 5、有无越权操作记录。 1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴 1、抽查住院病历、重点考核本科前 5 别诊断分析。 位住院病种和疑难危重病例。 2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。 2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、 3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。 诊断不全面、不规范或遗漏并发症 4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要 的诊断。 求。 3、
XX 中心医院 2025 年 DRG 管理工作制度 一、总则 1.为深入贯彻国家医保支付方式改革要求，建立科学合理的 医疗费用结算和医疗服务管理机制，提高医院运营效率和医 疗质量，特制定本 DRG（疾病诊断相关分组）管理工作制度。 2.DRG 管理工作应遵循因病施治、合理诊疗、保障质量、控 制成本、规范行为、持续改进的原则，充分发挥 DRG 在医保 支付、医疗服务评价、医院管理等方面的作用，促进医院内 涵式发展，提升医院综合竞争力。 二、适用范围 本制度适用于医院各临床科室、医技科室、职能部门以及参 与医疗服务和管理的全体人员。 三、组织架构及职责 （一）DRG 管理委员会 组成：由医院院长担任主任委员，分管医疗、医保、财务的 副院长担任副主任委员，成员涵盖医务部、医保办、病案管 理科、信息科、财务部、护理部等相关职能部门负责人以及
三明医改+薪酬总控下医院 定岗定编配置及工作量测定方案 随着”三明医改+薪酬总控“的改革趋势, 岗位薪酬上限锁定后,各岗位合理配置人员方案 计算： 定岗定编 医院定岗定编是指根据医院功能需要定出 每个科室的工作岗位,然后再结合岗位性质、工作 量、工作效率、工作种类等因素定出这个岗位的 编制,即确定医院各级各类工作人员的数量、层次 及其相互间的比例关系。 定岗定编是医院人员管理的主要手段之一, 也是医院管理的重要组成部分。人员编制管理的 根本目的,是为了实现医院的医疗、保健、预防、 教学、科研等功能,最大限度地满足服务对象的要 求,保证医院在适宜人力成本上的正常持续运行。 配置方法 医师序列
盘活医院设备资产与配置 设备使用最优化、价值最大化 医疗设备共享调配中心管理制度 一、总则 为优化医疗设备资源配置，提升设备使用效率，保障医 疗服务质量，特制定本管理制度。本制度适用于全院各科室 对医疗设备的借用、应急调配、归还、费用结算及维护保养 等管理活动。 二、日常借用管理 1. 申请流程：有设备需求的科室需在线提交借用申请， 明确设备类型、品牌、型号及借用数量。 2. 审核与准备：调配中心人员审核申请后，准备需借出 的设备，并扫描设备机身唯一标识进行记录。配套附件需详 细记录序列号。 3. 检查与交接：调配中心人员在设备借出前检查设备外 观及附件完整性，确保设备安全可用。科室派专人至调配中 心取走设备，通过微信扫码交接，记录取走人员信息。
