姓名：郑 XX 病区：XX 病区 科室：XX 科 床号：XX 床 住院号：XXXXXX 疑难危重病例讨论记录 时间：20XX 年 X 月 XX 日，上午 XX 时 XX 分； 地点：XX 科医师办公室。 主持人：李 XX 主任医师； 参加人员：张 XX 副主任医师，冯 XX 主治医师，住院医师王 XX、赵 XX、孙 XX，进修医师强 XX 以及实习医师 3 名。 讨论意见：王 XX 住院医师（报告病历摘要）患者郑 XX，女 性，65岁，退休教师。因“胆石症”手术后 7天，高热持续 3 天，昏迷 1 天，于 20XX 年 X 月 XX 日上午 X 时入院。患者右 上腹反复绞痛伴有畏寒、发热症状已逾 10 年，近期症状复 发并加重，于 20XX 年 X 月 X 日入住当地县医院，诊断为“胆 石症”及“慢性胆囊炎”。入院后第二天，在硬膜外麻醉 下进行胆囊切除术。术中从胆囊内取出蚕豆大小结石 3 块， 肝脏及胆管内未发现异常。术前检查显示空腹血糖 6.7mmol/L，尿糖呈阴性。术后第 5 天，患者因受凉出现鼻 塞、咽痛，持续高热达 40℃，并伴有咳嗽，咳出少量黄痰。 同时出现恶心，频繁呕吐，呕吐物为黄色液体。尽管使用 了抗生素治疗，但病情未见明显改善。近两日呼吸急促，
疑难病例讨论记录（腹胀查因） 讨论日期：20**年**月 0*日 讨论地点：****科办公室 主持人：***主治医师 内科科主任 参加者：***、***主治医师 住院医师：**、**、** 患者姓名：*** 性别：女 年龄：*9 岁 住院 号：*******101416 入院诊断：腹胀查因 讨论记录： 主管医师***住院医师：1、患者为*9岁的老年女性，起 病慢，病程长。2、主要病史：腹部胀，稍有气促，活动时 加重，偶有反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无发热、寒颤， 无腹泻、解黑便，无头晕、头痛，无胸闷、心悸，无胸痛、 咯血。反复在我院门诊及桂平市人民医院门诊检查及治疗， 未明确病因，治疗无效果并逐渐加重。3、既往无糖尿病、 冠心病、肾病等病史。否认有肝炎、肺结核等传染病等病 史。无药物、食物过敏史。无嗜酒史。无输血史,无重大外 伤及手术史。4、查体：T36.2℃，P81 次/分，R22 次/分， BP149/91mmHg，神清，语言清晰流利，精神稍差。慢性病
ICS 11.020 C 07 团 体 标 准 T/CHAS 20-2-10—2022 医疗机构药事管理与药学服务 第 2-10 部分：临床药学服务 药学病例讨论 Pharmacy administration and Pharmacy practice in Healthcare institutions—— Part 2-10: Pharmacy practice——Pharmacy case discussion 2022-11-26发布 2022-12-01 实施 中国医院协会 发 布
病例讨论制度 1.疑难、危重病例讨论制度：（一）、凡遇疑难病例、入院三天内未明 确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。（二）、会诊 由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真 进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（三）、主管医师须事先做 好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 （四）、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨 论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术 职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或 结论性意见记录于病程记录中。指导本专业的下级医师完成日常检查 诊断任务。参加和指导主管范围内某些疑难病例的检查，审效，签署 其诊断报告。督促，指导下级医师认真执行各项规章制度及技术规程。 严防差错事故发生。负责指导本专业下级医师的业务学习，指导主治 医师进行科研工作，向主任提供考核意见，承担进修生、实习生的教 学工作。 2.术前讨论制度：1）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展 的手术，必须进行术前讨论。2）术前讨论会由科主任主持，科内所 有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。3）讨论内容 包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手 术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同 意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择， 手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术
