复杂创面评估问卷
复杂创面(如糖尿病足、慢性溃疡、感染性创面等)的专业评估问卷模板
患者姓名:________ 性别:____ 年龄:____ 联系方式:________
住院号:________ 评估日期:________ 评估者:________
机构:________
一、基础信息
1. 创面类型:
□ 糖尿病足溃疡 □ 压疮(分期:Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/不可分期)
□ 静脉性溃疡 □ 动脉性溃疡 □ 混合性溃疡
□ 放射性溃疡 □ 肿瘤相关性溃疡 □ 其他:________
2. 创面位置:
□ 足趾 □ 足跟 □ 骶尾部 □ 踝部 □ 胫骨前 □ 其他:________
3. 相关病史:
□ 糖尿病(病程____年,空腹血糖____ mmol/L,HbA1c____%)
□ 高血压(血压控制目标____ mmHg)
□ 周围血管疾病(ABI值:____)
□ 慢性肾病(肌酐清除率____ mL/min)
□ 免疫抑制(如 HIV/器官移植/化疗)
□ 吸烟史(每日____支,戒烟____年)
4. 用药史:
□ 抗凝药物(如华法林/利伐沙班)
□ 糖皮质激素(剂量____ mg/d)
□ 免疫抑制剂(如环孢素)
二、创面物理特征
5. 创面大小(使用无菌尺测量):