医疗质量管理考核标准(血透室)（100 分） 1 考核项目 考核标准 考核方法 分值 加分标准 得分 1、科室有质量与安全管理小组。质量与安全管 理小组开展质控工作并有活动记录，至少每 月活动一次。 1、抽查科室质量与安全管理质量小组质控记录。 2 1、科室质量与安全管理小组开展 质控活动并有记录加 2分。 2、质控工作能体现质量持续改进。 1、科室质控工作能体现持续改进 2 1、能体现持续改进加 2分。 一、科 室 质 量 管 理 工作 3、认真开展“三基三严”培训及考核工作。 1、抽查三基三严培训考核有无计划，是否开展， 开展效果。 2 1、开展三基三严培训考核工作并 有记录有考核加 2分。 1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操 作规程。 1、抽查诊疗工作中相关法律法规及诊疗规范、 操作规程执行落实情况。 5 1、全部落实加 5分。 2、部分落实加 2分。 二、依法执业 2、严格执行医疗技术准入管理。 1、抽查是否有违犯医疗技术准入管理制度及要 求的情况 。 9 1、全部按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 9分。 2、部分按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 3分。 3、因违反医疗技术准入管理造成 的后果由科室及当事人自负。 1、有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施 患者实名制管理。 1、抽查相关制度及流程。 2、抽查相关登记资料。 5 1、有规范完整的相关制度及流程 加 3分。 2、规范执行加 2分。 三、患者登记 及病历管 理 2、透析病历包括首次病历、透析记录、化验记 录、用药记录等。 1、抽查相关病历记录。 10 1、病历记录记录规范加 10分。 2、病历记录欠规范加分 5分。 1．有医疗质量相关指标统计分析管理。 1、抽查相关医疗质量指标的统计分析管理情况。 10 1、符合《血液净化标准操作规程》 及血透质控相关要求，规范准 确记录分析管理。加 10
