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篇3:20XX上半年病历质量检查存在问题持续整改措施
20XX 年上半年病历质量检查存在问题
持续整改措施
20XX 年1-6月份住院病历归档统计1366份,抽查300份,甲级率
91.7%, 医院病历管理小组,为提高病历质量,保障医疗安全,对病历书写质量情
况进行
了检查,现将检查结果通报如下:
存在问题:
病历质量较去年有所提高,没有再发现缺大项和明显涂改等现象,归档顺序
也较规范,病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多;
但仍存在较多问题,尤其是外科病历,具体情况如下:
1、病历书写字迹潦草普遍存在,不易辨认,个别病历有涂改现象;
2、病历首页、眉栏有缺项,年龄未带单位;
3、知情同意告知书签字不规范;
4、病历中现病史记录内容简单,诊断依据不充分,及主诉与诊断、现病史
不一致;
5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征,诊断及依据、鉴别诊断分析、 诊
疗计划等流于形式,过于简单,或者过于烦琐没有重点,未体现上级医师真实
水平。