耳鼻喉科质量持续改进记录(PDCA 改进） 项目名称 规范耳鼻咽喉科住院病历书写与提高病历质量 问题陈述 分析耳鼻咽喉科住院病历书写质量存在的共性问题，借助电子病 历的特有功能,制定能持续改进病历质量的具体措施、方案，如： 解决病历中的大段粘帖问题、缺项问题、书写及时性问题、分级 质控问题等。 预期目标 到 2024 年 1 月将耳鼻咽喉科住院病历书写规范化，质量从格式到 具体内容均提高,要求每月终末住院病历缺陷率达到 5％以下。 项目责任人 组员 根本原因分 析（围绕人、 制度、流程、 工作环境进 行分析) 1、原因分析: 项目组成员从人、程序、制度、流程、环境等 5 个方面去寻找 影响耳鼻咽喉科住院病历书写质量的可能原因。 大病历、首次病程记录、病程记录（主治医师、副主任或主任 医师查房记录)、疑难病历讨论、术前讨论、术前谈话、病情告知、 术前小结、出院记录－经管医师、轮转医师、低年资医师书写： 经管医师、轮转医师、低年资医师临床经验及分析能力较弱,致使 病历书写内容质量不高，工作量大时，及时性差，大段粘帖后由 于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现， 直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。 手术记录、术后首次病程记录－主管医师（组长）书写：基 本脱离大病历书写工作，平时也基本少有检查病历、病程记录质 量,检验结果不常查看，影像学检查结果经常查看。 病历书写规范掌握欠佳，理解不足。 程序：电子病历系统方面，病历系统存在大段粘帖问题、缺 项问题。系统缺乏人性化、易用性,没有自动纠错功能、错误提醒 功能,包括质控提醒功能.病历模板质量不一、模板多、杂，未经科 室审定、筛选，统一模板。 环境: 医师站不多、电脑不够,临床与计算机中心联系不足，缺少解
临床技术操作规范 耳鼻咽喉－头颈外科分册 鼻骨骨折复位术 鼻骨单纯性骨折而无移位者不需处理；发生外鼻畸形者，须在肿胀发生前或消肿后进 行手术复位，但最好在受伤后 2~3h 内或 10d 之内进行，以免影响鼻腔的生理功能或后遗 难治畸形。大多数可用闭合性复位法加以矫正。骨折超过 2 周者，则因骨痂形成而使复位 发生困难，有时需行开放式复位，这种情况较少。 【适应证】 1鼻部骨折后鼻梁变形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，触诊有骨摩擦感。 2鼻骨 X 线片显示骨折错位。 3如鼻部肿胀严重，须待肿胀消退后，尽早在 2 周内进行骨折复位。 【禁忌证】 1无特殊禁忌证。 2如合并严重的颅脑外伤，应首先处理颅脑外伤。 3如有严重的高血压病、冠心病，外伤后恶化，应等待病情稳定后在行骨折复位。
临床医师填写病案首页对ICD编码的影响——耳鼻喉外科 一、临床诊断书写规范的重要性 二、耳鼻喉常见疾病手术书写与ICD编码 三、耳鼻喉科常见问题 四、总结
