紧密型县域医共体下医保支付改革若干思考

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紧密型县域医共体下医保支付改革若干思考2024年4月19日、支付方式改革背景与进展一、、医药服务供给侧规模扩张需求推动医药费用快速增长按项目付费弊端突显医保制度运行压力加大•人口老龄化、高龄化导致对医疗服务需求的增长;•新药、新材料、新技术、新设备的快速增加和应用。•筹资条件的变化和解决保障不平衡、不充分的压力;•筹资增长的有限性与保障待遇提高的迫切性之间的现实矛盾。对过度服务难以起到有效的调控作用。规模扩张后的资源过剩大概率导致“过度服务”,进而导致医药费用上涨。(一)改革背景医保在与医疗、医药协同发展治理中,面临重大挑战:、通过区域总额预算,调控区域医疗总费用调控医疗服务机构管理导向及服务提供引导医务人员根据临床需要合理诊治•区域•机构•个体实现医保支付对供给侧三个层次的调控以健康为中心、为导向健康·服务质量·管理精细·宏观绩效医疗机构得发展·健康结果·就医体验·就医负担人民群众得实惠医务人员受鼓舞初心如何有利于实现改革目标?·劳务价值·优绩优酬·因病施治·价值购买·监管效能·可持续发展医保基金稳健运行、(二)政策进展2012201620201998《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)为标志,全国建立城镇职工医保制度。项目付费普遍是医保支付的手段。按项目的后付方式全国各地区自发探索付费办法改革:总额预付制、平均费用付费、按人头付费、按病种付费、动态均值控制法、系数控制法、按病种(组)分值付费......各地自发探索2012年全国卫生工作会议提出医保支付方式改革要求,明确了用总额预付、按病种、按服务单元、按人头等预付方式取代按项目的后付方式;把临床路径与支付制度改革结合,支付制度改革与取消以药补医相辅相成。新医改后,进一步推进医保支付方式改革据统计,全国85的统筹地区开展了付费总额控制,超过70%的统筹地区开展了按病种付费,35%的统筹地区开展按服务单元付费,主要是按床日付费,24%的统筹地区开展了按人头付费的探索。加快推进支付方式改革国家医保局发布《按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,确定30个城市作为DRG付费国家试点城市,按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三年三阶段阶段稳步推进。开展DRG付费国家试点…开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点20192017《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号提出)进一步加强医保基金预...

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